Tabla de contenido
¿Conoce Ud. la historia de la amigdalectomía?
¿Conoce Ud. la prevalencia de amigdalectomías?
¿Cual es el concepto de amigdalectomía?
¿Conoce Ud. las indicaciones y contraindicaciones de la amigdalectomía?
¿Conoce Ud. las técnicas quirúrgicas de la amigdalectomía?
¿Conoce Ud. los nuevos métodos quirúrgicos de amigdalectomía?
¿Conoce Ud. las complicaciones de amigdalectomía?
¿Conoce Ud. los cuidados posoperatorios de la amigdalectomía?
¿Es factible realizar la amigdalectomía de forma ambulatoria?
Fuentes
Autor: Dr. Héctor Hernández Sánchez (Revisión de tema)
La amigdalectomía es una cirugía ampliamente difundida a lo largo del mundo, siendo realizada más frecuentemente por el otorrinolaringólogo general, acompañada habitualmente de adenoidectomía, en el paciente pediátrico. Su historia se remonta a más de 2000 años de antigüedad y puede ser rastreada hasta los primeros escritos de Celsius en el año 50 DC. Incluso, se afirma que manuscritos de la India ya relataban esta técnica quirúrgica hace 3000 años. La amigdalectomía ha experimentado substanciales variaciones en su técnica desde sus inicios, en que ésta se realizaba con anestesia local, resecando el tejido amigdalino mediante disección clásica. Posteriormente aparecieron la resección con asa de alambre, los amigdalótomos de Sluder y Daniels, hasta llegar a las técnicas actuales, más sofisticadas, orientadas a disminuir el tiempo operatorio por la rapidez de su aplicación, así también por el menor sangrado intraoperatorio y menor necesidad de hemostasia. 1, 2
¿Conoce Ud. la historia de la amigdalectomía? arriba
La historia de la amigdalectomía se remonta varios siglos antes de la era cristiana donde algunos pueblos orientales venían realizando esta intervención como práctica habitual en los casos de hipertrofia amigdalar o amigdalitis crónica, así en Abisinia era tradicional extirpar durante el primer año de vida las amígdalas palatinas utilizando crin de caballo como técnica de estrangulación. Incluso, se afirma que manuscritos de la India ya relataban esta técnica quirúrgica hace 3000 años. 1
Posteriormente es en la época de Tiberio y Augusto, donde Celsus (Aulas Cornelius Celsus) realiza la primera amigdalectomía de la que existe documentación, en el siglo I a.C., en una magnífica obra de seis volúmenes llamada De Res Médica. Este libro fue descubierto durante el pontificado del Papa Nicolás V (siglo XV) y fue impreso en Florencia en 1478, convirtiéndose en uno de los textos básicos de la medicina renacentista. La importancia de este científico fue lo suficientemente impactante como para dejar su nombre a la frontera de la sabiduría pues de todos es conocido que el nombre Paracelso significa mas allá que Celso. Además, Celso realiza la amigdalectomía por el moderno método de la enucleación. En su informe relata: Las amígdalas que permanecen induradas después de la inflamación, son llamadas antiades por los griegos; si se encuentran cubiertas por una membrana delgada, deben desprenderse por raspado a su alrededor y después arrancarlas. Cuando esto no es posible, deben elevarse con un pequeño gancho para extirparlas con escalpelo. Enseguida, es necesario lavar las fosas con vinagre y aplicar medicamento para reducir la hemorragia. Como se puede comprobar, ya existía en esta época la idea de foco séptico amigdalino que tanta importancia va a tener en el devenir histórico de esta cirugía. También en su tomo VI de De Res Médica, afirma: Es de recomendar el arrancamiento de las amígdalas, porque el gran desarrollo de ellas provoca trastornos de la deglución, audición, voz, respiración y estado general., haciendo en este caso alusión a la gran segunda causa de indicación de amigdalectomía: la hipertrofia amigdalina. En la historia de la amigdalectomía se cumple una vez más un fenómeno que se ha comprobado varias veces en la historia de la medicina. Así vemos que el saber médico de la antigua Roma tiene su relevo en el imperio Bizantino, no sólo en la técnica de la amigdalectomía sino que existe un avance en sopesar las complicaciones de esta intervención. Un médico llamado Aetius de Amida, educado en la famosa escuela de Alejandría, se muestra cauteloso con esta intervención haciendo hincapié en los problemas hemorrágicos que no fueron debidamente valorados hasta este momento. Además Aetius preconiza la amigdaloreducción o ablación parcial del órgano más hipertrofiado y trabaja sobre la idea de la amigdalectomía para la prevención del absceso periamigadalino. Posteriormente en el año 625 d.C., Paul de Aegina, prestigioso cirujano griego de su época, describe con detalle la amigdalectomía demostrando grandes conocimientos anatómicos y fisiopatológicos, desaconsejando la intervención cuando las amígdalas están inflamadas, contraindicación que sigue vigente en la actualidad. En el año 1120 aparece en Azara (Córdoba) la obra Al-Tesrif o exposición de las materias de Abul Kasim Ben Abbas Az- Zahrani, quien profundiza en el conocimiento de la anatomía faríngea, mostrándose temeroso por las complicaciones que de la amigdalectomía pueden producirse. De esta manera, la amigdalectomía queda relegada en el casi total olvido durante la Edad Media europea, para resurgir con ímpetu con la llegada de la cirugía moderna, donde se aúnan tres elementos que impulsan la amigdalectomía y la cirugía en general, que son: aparición de sistemas de iluminación, aparición de instrumentos de corte, estrangulación y hemostasia y posteriormente la aparición de la anestesia. Ambrosio Pare en 1509 recomienda la traqueotomía en niños con grandes hipertrofias de amígdalas, previa a su ablación quirúrgica, lo cual demuestra la preocupación por la roncopatía y apnea del sueño severa en la infancia desde esta época. Comienza una incipiente carrera por los sistemas de estrangulación amigdalina y precarios sistemas de disección siempre con el objetivo de controlar la hemostasia. Es el famoso cirujano William Cheselden (1688-1752) quien recomienda una técnica de estrangulación mediante un resorte con dos hilos que pasan por una aguja, luego perfeccionado por su discípulo Samuel Sharp, quienes hacen hincapié en la ligadura como prevención de la hemorragia. Posteriormente comienza una carrera de perfeccionamiento de guillotinas, siendo uno de los precursores el francés Larollene.
El primer amigdalótomo verdaderamente efectivo para el arrancamiento por estrangulación de las amígdalas, el de Phillip Syeng Physick (1825), cirujano del hospital de Pennsylvania, que tras estudiar con detenimiento los instrumentos ideados por Sharp y Benjamin Bell y motivado por el pavor a la hemorragia secundaria a la cirugía, pone a punto esta guillotina. Después Morrell MacKensie simplificó mucho el instrumental, dejando más campo quirúrgico y por tanto simplificando su manejo, por lo que se comenz ó a popularizar su uso para niños pequeños. En años sucesivos, gracias a la innovación de Ballenger, se comienza a practicar la moderna y vigente técnica de la amigdalectomía por disección, gracias a su habilidad quirúrgica y al uso de fórceps para la tracción de la amígdala.
Como técnica quirúrgica, la amigdalectomía también sufre cambios entre sus practicantes y vuelve a ponerse de moda el uso de la guillotina, gracias a las modificaciones que Grinfield Sluder realiza a la guillotina de Physick, siendo una anécdota curiosa el que la primera intervención que realizó con la guillotina no fue una amigdalectomía, sino una uvulotomía.
Es en 1923 cuando esta técnica queda definitivamente aceptada por la comunidad científica, hasta nuestros días.
Muchos han sido los autores que han publicado sus resultados del control de la hemorragia, desde las mezclas de ácido tánico, propugnadas por De Santi y Ellengod en 1894, pasando por las técnicas de ligadura desde la época de Billroth (1870) o de Chevalier Jackson (1907), donde se describió la ligadura carotídea, técnica extremadamente rara en nuestros días. Asimismo, las técnicas de ligadura total de los pilares amigdalinos han perdido su indicación sistemática y se reservan para los casos de reintervención por hemorragia.
En la segunda mitad del siglo XIX surge una prestigiosa aportación de la escuela quirúrgica francesa en el manual de medicina operatoria de Francois Malgaigne que prácticamente recoge todas las técnicas quirúrgicas del siglo XIX. En su capítulo llamado escisión de las amígdalas insiste el autor en recordar lo cerca que está dicha estructura anatómica de la carótida interna. Posteriormente Le Fort en 1876 describe y modifica a otros autores mejorando las guillotinas de broca y Larollene. 3
¿Conoce Ud. la prevalencia de amigdalectomías? arriba
La amigdalectomía estuvo antiguamente de moda. Considerada como una panacea para los problemas de las vías aéreas superiores, muchos niños fueron amigdalectomizados en las décadas de 1950 y 1960. En 1967, 120 por cada 10.000 niños (menores de 14 años) tenían extraídas sus amígdalas. Pero luego la moda cambió; en 1985 eran 51 de cada 10.000, subió hasta 81 en 1990 y descendió nuevamente a 65 en 1998. 4
¿Cual es el concepto de amigdalectomía? arriba
Eliminación del tejido amigdalino garantizando una perdida mínima de sangre y traumatizando lo menos posible los tejidos adyacentes.
¿Conoce Ud. las indicaciones y contraindicaciones de la amigdalectomía? arriba
Entre las indicaciones de amigdalectomía, los procesos infecciosos han perdido protagonismo a favor de las enfermedades obstructivas de la vía respiratoria superior en el niño. Antiguamente se indicaba de una forma muy liberal la amigdalectomía para tratar los procesos infecciosos amigdalares. En la actualidad, la mayoría de los casos pueden ser tratados de manera adecuada con tratamiento médico. Actualmente, en la mayoría de los casos la indicación es debida a una causa obstructiva. Sin embargo, la indicación de amigdalectomía por una causa infecciosa no ha desaparecido completamente, aunque se han limitado los criterios clínicos para dicha intervención, que se aplica en amigdalitis aguda de repetición. 5, 6
Indicaciones francas de amigdalectomía:
1. Episodios reiterados de amigdalitis aguda (Paradise y Bluestone elaboraron unos criterios mínimamente aceptables en el Children’s Hospital of Pittsburg. Se indica amigdalectomía en amigdalitis agudas recurrentes que cumplan los siguientes criterios:
Frecuencia
Episodios de amigdalitis que se repitan:
– Siete episodios en el último año.
– Cinco episodios al año en los últimos 2 años.
– Tres episodios al año en los últimos 3 años.
Cada uno de los episodios debe cumplir uno o más de los siguientes requisitos, comprobados por el médico mediante exploración:
– Fiebre _ 38 °C.
– Adenopatías. Adenitis cervical aguda.
– Exudado amigdalar.
– Cultivo positivo para estreptococo betahemolítico del grupo A.
Es preciso haber realizado tratamientos antibióticos adecuados antes de indicar cirugía. Se ha observado que la frecuencia de episodios infecciosos tiende a disminuir con el paso del tiempo, tanto en niños operados como no operados. Esto puede ocurrir a veces en períodos de tiempo tan cortos como 6 meses. En algunos casos, por tanto, se podría esperar a esa mejoría espontánea, que ocurre la mayoría de las veces. Así pues, la indicación desde un punto de vista práctico debe individualizarse, teniendo en cuenta la situación nutricional del niño, el absentismo escolar y el rendimiento, la situación laboral de los padres, el entorno laboral y social, la ansiedad de los padres, etc).
1. Amigdalitis crónica resistente al tratamiento (Entidad rara hoy día y de difícil interpretación. Teóricamente se producirían microabscesos en el fondo de criptas amigdalinas, que darían lugar a febrícula crónica y manifestaciones infecciosas generales. Valores de superóxido dismutasa (SOD) en sangre. No se trata de un parámetro clínico aplicable sino experimental. Algunos estudios (como el del Centro de Investigación del Hospital la Fe de Valencia) han buscado la manera de objetivar la indicación de amigdalectomía. Los radicales libre derivados del oxígeno se liberan en relación con el daño amigdalar. Los agentes antioxidantes destoxificadores celulares se relacionan en buena medida con el daño tisular. Se han medido los valores de superóxido dismutasa en el tejido amigdalar y en la sangre periférica (eritrocitos), en pacientes con hipertrofia amigdalar, amigdalitis de repetición y absceso periamigdalino. Se ha encontrado una buena correlación entre los valores amigdalares y hemáticos, así como una relación creciente y estadísticamente significativa con el daño tisular. Por este motivo, se postula que los valores sanguíneos de SOD podrían indicar objetivamente la necesidad de amigdalectomía en los casos infecciosos.
2. Amigdalitis que produce convulsiones febriles.
3. Abceso periamigdalino en su primer o segundo episodio.
4. Portadores de difteria.
5. Hipertrofia amigdalina que dificulta la respiración o la deglución (la hipertrofia adenoamigdalar es la causa más frecuente de síndrome de apnea del sueño de causa obstructiva en el niño).
6. Biopsias para diagnosticar neoplasias malignas.
Indicaciones relativas de amigdalectomía:
1. Irritaciones de garganta a repetición.
2. Otalgia a repetición.
3. Rinitis recurrente o crónica.
4. Infecciones de vías aéreas superiores a repetición.
5. Ronquidos o respiración bucal.
6. Amígdalas grandes o restos amigdalinos.
7. Linfadenopatía cervical.
8. Adenitis tuberculosa.
9. Enfermedad sistémica por estreptococo B hemolítico (fiebre reumática, cardiopatía reumática y nefritis)
Contraindicaciones relativas:
1. Paladar hendido.
2. Hipertrofia amigdalar sin otras manifestaciones.
3. Infecciones agudas.
4. Poliomielitis epidémica o paciente no inmunizado en áreas endémicas.
5. Menos de 3 años de edad.
Contraindicaciones absolutas:
1. Discrasias sanguíneas: leucemias, púrpuras, anemia aplásicas, hemofilia.
2. Enfermedades sistémicas no controladas: Diabetes, cardiopatía etc.
¿Conoce Ud. las técnicas quirúrgicas de la amigdalectomía? arriba
Se han descrito multitud de técnicas de amigdalectomía. Los procedimientos con el paciente despierto (Sluder) son inaceptables hoy día debido al alto riesgo de complicaciones. El método de disección y lazo continúa siendo la técnica más empleada. La disección bajo anestesia general e intubación orotraqueal es el procedimiento de elección en niños. 1, 5, 7, 8
Una descripción clásica de la técnica de amigdalectomía por disección
Es necesario en primer lugar obtener la docilidad del operado a cuyo propósito la inyección de morfina previa, una hora antes, logra a cabalidad tal fin.
Interviene en segundo término una buena iluminación. El espejo de Clar y el fotoforo National son sin duda los aparatos de iluminación más prácticos, y doy preferencia a éste último por su fácil manejo cómodo sistema de sustentación, y por no estorbar las maniobras.
Figura en tercer y último lugar la anestesia. Yó puedo haber alarde de jamás haber utilizado las pinceladas y pulverizaciones de cocaína en la orofaringe que considero innecesarias y temibles por anadir un tóxico cuyos peligros son bien conocidos.
Utilizo siempre la solución de novocaína-suprarrenina al 2 % con la que nunca he tenido accidentes y cuya acción anéstésica es segura teniendo la precausión de no empezar la intervención antes de 10 minutos después de inyectada. Este lapso mínimo es necesario también para que la adrenalina ejerza su acción izquemiante permitiendo operar en una región casi exangue.
Varias son las técnicas y variado el instrumental para practicar la inyección anestésica; pero lo esencial es un baja-lengua y una jeringa que se maneje con facilidad, provista de una aguja larga bien fijada para evitar que se desprenda y el paciente la degluta o caiga en sus bronquios.
Los puntos que acostumbro a infiltrar son: 1.° los pilares anteriores; 2.° los pilares posteriores; 3.° las bases de los pilares posteriores en los surcos glosoepiglóticos, para disminuir el reflejo nauseoso y 4.° para terminar la región del pedículo previa exotracción del órgano. En los tres primeros inyecto un centímetro cúbico de la solución y en el último dos centímetros cúbicos, siendo por lo común suficiente ésta anestesia. La supresión de la cocaína evita además que se deslicen gotas en la laringe, las que suprimen el reflejo tusígeno que es el guardian de los bronquios y pulmonares, lo que impide las tan temidas complicaciones de éstos órganos.
Mas que convencido estoy, y creo no se presta a discusión, de que cualquier instrumental y técnica operatoria son buenos; cada cirujano preconiza el suyo o el que mayores éxitos le proporcione, como el mejor; lo especial es que el resultado sea siempre bueno.
Para el caso concreto una buena disección extra-capsular, sin descalabros regionales, conservando la disposición anatómica de la celda, así como también amigdalectomo que machaque el pedículo antes de seccionarlo son indispensables para que los vasos sangren lo mínimo, siendo necesario muchas veces frotar la región con un pequeño tapón a fin de ponerlos en evidencia por un ligero resumamiento sanguíneo y de ésta manera poderlos agarrar mas facilmente con la pinza de Allis, que considero la más recomendable.
Y he aquí que llegamos a la parte especial, que es el nudo hemostático, cuya descripción mejor que palabras la hacen con relieves de fijeza y precisión las figuras que ilustran éstas páginas.
Puede usar-se como material el cagut N.° 1, pero doy la preferencia al hilo de lírio N.° 2 ó 3, más sólido y que queda más tiempo «in situ», habiendo podido comprobar su permanencia hasta ocho o diez días, estándo obligado a seccionarlos, pues constituyen un cuerpo extraño que transtorna la cicatrización. La gran mayoría de las veces empiezan por caerse por si solos, insensiblemente, a partir del cuarto día.
¿Cuales son los casos que deben ligarse?
En la práctica se acostumbra a ligar primero la arteria tonsilar o del hilio, rama de la facial; luego la polar superior, rama de la palatina descendente, que se encuentra ocultada por el pilar anterior, pero que con una buena separación se logra ver facilmente y por último la polar inferior, rama de la palatina ascendente, situada en el tercio inferior de la celda, en el medio de la cara interna del pilar anterior. Esta hemostasia debe ser cuidadosa y lo mas completa posible, para lo cual se ligaran también los plexos venosos peri-tonsilares a nivel del polo inferior, sobre el pilar posterior, dónde en veces se encuentra sangrando la vena vertical de dicho pilar, cuando es lesionada durante la disección, y que es la que ocasiona las más graves hemorragias al caer la sangre insensiblemente en el esófago, no mostrándose tenida la salivación, y es sólo un vómito negruzco profuso, acompañado de grave estado sincopal lo que denota el accidente.
Se debe tener el especial cuidado de no dejar restos amigdalinos en las paredes de la celda, pues bien conocido es su poder sangrante. Si se teme seccionarlos se pueden ligar con el nudo, lo que facilita su eliminación por necrosis en el período posoperatorio.
Llevando al extremo la hemostasia se colocarán dos ligaduras en los lados de la base de la úvula, puesto que es axiomático de que las hemorragias, así las precoces, como las tardias obedecen a pérdidas sanguíneas tanto a éste nível como al de las polares superiores, cuando empieza el enfermo a deglutir alimentos o ingerir líquidos, por movilización del velo del paladar, si sólo se ha contenido la pérdida sanguínea por el taponamiento, eficáz unicamente en el momento operatorio o durante las primeras horas.
Practicada de ésta manera la amigdalectomia entra en el ramo de las operaciones verdaderamente quirúrgicas de técnica bien reglada, lógica y precisa y de allí que hago hincapié sobre la necesidad del Ilenar todas las condiciones necesarias de asepsía por parte del operador y del operado: ropa, instrumentos y campos estériles y para lo cual debe utilizarse un campo que como el que muestran las fotografías, los Ilene a perfección. De ésta suerte se evitaran las complicaciones solamente observadas en las operaciones sucias, Ilevadas a cabo sin cumplir éstos requisitos. 8
Técnica actual de amigdalectomía por disección.
En los últimos años, si bien se han producido algunas modificaciones en los instrumentos y técnica de amigdalectomía, el procedimiento universalmente admitido es la técnica de disección, por ser la que ofrece menos riesgo para el paciente, estando estandarizados los protocolos anestésicos, posición del paciente, equipo quirúrgico y maniobras a realizar. Esta técnica se realiza en un quirófano correctamente equipado y bajo anestesia general con intubación para el niño. Se ha de realizar con asepsia pues el hecho de existir flora bacteriana patógena en la faringe no es atributo para introducir una nueva, proveniente del exterior.
Posición del paciente: decúbito supino; con la cabeza apoyada en un rodillo circular que la estabiliza, una discreta hiperextensión cervical que se consigue mediante la colocación de algún soporte debajo de los hombros, teniendo siempre la precaución de que la cabeza quede apoyada en la mesa y estando la cabeza a ras del borde de la mesa para tener una buena accesibilidad al campo quirúrgico. El cirujano se coloca sentado detrás de la cabeza del paciente, trabajando bajo la luz de un fotóforo. Se ha de realizar con asepsia, pues el hecho de existir flora bacteriana patógena en la faringe no es atributo para introducir una nueva, proveniente del exterior.
El primer tiempo quirúrgico consiste en la colocación del un abrebocas de arco tipo Russel-Davis o similar, que se apoya en los incisivos superiores y deprime la lengua con una paleta de ránula central de un tamaño lo más grande posible, pero que no roce con los bordes de la arcada alveolodentaria inferior. Al introducir el abrebocas se aconseja vigilar el estado de los dientes para no dañarlos, pudiendo ser necesaria una protección dental. Puede colocarse una gasa en hipofaringe para evitar el paso de sangre a vía digestiva, en caso contrario es necesario al finalizar la intervención succionar bien la sangre de hipofaringe. Si se va a realizar adenoamigdalectomía se comienza realizando la adenoidectomía.
Se comienza aprendiendo la amígdala con una pinza prensora de amígdalas (White, Blohmke, Colver, etc.) con la que se sujeta la amígdala y se tracciona de ella un poco hacia la línea medía, como extrayéndola de su fosa. Con la otra mano se toma una tijera de disección realizando una incisión a 2-3 mm del borde del pilar anterior, a la altura del polo superior, para entrar en el lecho amigdalar e identificar la cápsula. Se realiza una disección extracapsular de la amígdala, ejecutándola con suavidad, pegada a la cápsula, sin producir desgarros aponeuróticos, por disección roma, despegándola de su lecho muscular sin cortar nada. Disecada la amígdala queda fija sólo por un pedículo en su polo inferior que puede ser seccionado con asa fría o con una pinza cruzada. La disección se va ayudando de aspiración y se puede introducir una torunda embebida en líquido coagulante en el lecho amigdalino. Finalizada la disección se ha de proceder a realizar hemostasia del lecho quirúrgico, que puede realizarse mediante ligaduras de seda o de material reabsorvible. Existen diversas técnicas todas ellas igualmente efectivas. Hay quien realiza una sutura del lecho con tres puntos inferior, medio y superior; otros suturan el pilar anterior al posterior; y otros cirujanos secan con gasa el campo quirúrgico y van ligando a demanda los vasos que sangran. Otros profesionales prefieren realizar esta hemostasia mediante pinza bipolar. Cuando la extirpación de la primera amígdala ha sido particularmente hemorrágica, no aconsejamos comenzar con la disección de la segunda, hasta no tener exangüe el lecho operatorio de la primera amígdala.
En el adulto se puede optar por la anestesia general, o bien, en pacientes que así lo prefieran y sus cualidades psicológicas lo permitan, la disección amigdalina su puede realizar con anestesia local, previa administración de un cóctel neuroleptoanalgésico.
¿Conoce Ud. los nuevos métodos quirúrgicos de amigdalectomía? arriba
Además de la disección clásica, se han descrito múltiples variantes técnicas de la misma, orientadas todas a un mejor control de la hemorragia en el acto quirúrgico, disminución de las hemorragias posamigdalectomía y mejor control de dolor posoperatorio. 1, 5, 7
Electrodisección microquirúrgica bipolar
Esta excelente técnica de origen anglosajón fue modificada e introducida con énfasis por el europeo M.Andrea quien publicó una técnica de tonsilectomía microquirúrgica con cauterio bipolar. Combina la ventaja hemostática de la disección con cauterio y la excelente visualización lograda con el microscopio. Utiliza un microscopio quirúrgico con lente de 300 mm y una amplificación 6x, junto al empleo de pinzas de electrocauterio anguladas con extremos no perforantes. Sería un procedimiento seguro con escaso sangrado intraoperatorio. Kujawsky O38, luego de efectuar esta técnica en 100 pacientes, concluye que la amigdalectomía microquirúrgica con cauterio bipolar se compara favorablemente respecto a la técnica de disección tradicional, en términos de sangrado intraoperatorio, otalgia y hemorragia posoperatoria, aunque sin haber detectado diferencias estadísticamente significativas en estos parámetros.
Ultrasonido
Weingarten publicó, en 1997, su experiencia en 23 pacientes operados mediante un aspirador ultrasónico, usado 3 décadas antes en oftalmología, para la remoción de cataratas. Este instrumento consistía en un tubo de titanio, cuyo extremo afilado y hueco, unido a un aspirador permanente, funcionaba mediante vibración longitudinal ultrasónica. Estos movimientos eran transmitidos a la zona diana por la cánula de titanio. La aplicación de esta vibración producía fragmentación tisular con ruptura de las células, las que eran removidas por aspiración. Encontró un sangrado 3 a 4 veces mayor y un aumento significativo del tiempo operatorio en pacientes a quienes efectuó aspiración ultrasónica intra-capsular (parcial o subtotal), respecto a la disección ultrasónica extra-capsular (total).
Posteriormente se han publicado varios trabajos utilizando, en lugar del aspirador, un bisturí activado por ultrasonido (harmonic scalpel), cuya cuchilla vibrante produce bajas temperaturas y logra una buena hemostasia. El mecanismo básico de la coagulación es similar al de la criocirugía y láser. Consta de un generador, una pieza manual y una hoja cortante/coagulante. El primero es un microprocesador de alta frecuencia que regula un equipo generador de poder que pulsa el sistema acústico ubicado en la pieza manual. Este sistema está compuesto por un transductor ultrasónico, el cual contiene cerámicas piezo-eléctricas, las que convierten la energía eléctrica en energía mecánica bajo la forma de vibración ultrasónica. La energía pulsante proporcionada por el generador produce vibración del transductor en su frecuencia armónica natural de 55,5 kHz. El bisturí posee un gancho cóncavo para cortar y un lado convexo plano para coagular tejidos. A través de vibraciones ultrasónicas, por transferencia de energía mecánica a los tejidos, se desnaturalizan proteínas debido a ruptura de puentes de hidrógeno. El mecanismo de corte, diferente al del electrocauterio o del láser, se produciría por fragmentación cavitacional, resultado de presiones crecientes y decrecientes por el rápido movimiento del extremo del bisturí; una hoja cortante que vibra unas 55.000 veces por segundo.
Ha sido comparado positivamente con la tradicional o con electrocauterio monopolar, encontrándose un dolor posoperatorio reducido, menor porcentaje de sangrado secundario y un retorno significativamente más pronto a una dieta regular y a actividades normales, catalogándose como una técnica segura y con ventajas respecto a otros métodos. Sin embargo, otros autores han planteado su discrepancia con lo anterior, al concluir que el uso del ultrasonido no proporciona un beneficio mayor respecto a métodos más convencionales con empleo de electrocauterio monopolar o disección fría, no encontrando diferencias significativas en parámetros tales como tiempo quirúrgico, sangrado intraoperatorio, dolor posoperatorio, dosis de analgésicos, náuseas o vómitos.
Aún más, Akura EI, confrontó la cirugía mediante bisturí activado por ultrasonido con la cirugía por disección roma, practicadas en los mismos pacientes, observando que el lado operado con bisturí ultrasónico se asoció con un incremento del dolor faríngeo y otalgia, comparado con el lado en que usó disección roma. Termina señalando no haber encontrado ventajas claras mediante el empleo del bisturí activado por ultrasonido.
Criocirugía
Su principal indicación en la década de los 60 fueron las amigdalectomías de las hemopatías, especialmente en las leucemias (anginas agranulocíticas). Su efectividad descansa en eliminar células y tejidos enfermos mediante la acción directa de gases en extremo fríos sobre la región afectada, es decir se trata de congelar a muy baja temperatura un tejido dañado por determinada patología con el fin de destruirlo.
Tijeras bipolares
Su uso en amigdalectomía es relativamente reciente y corresponde a una modificación de las tijeras Metzenbaum, con 2 hojas que se encuentran aisladas una de la otra por la aplicación de un recubrimiento de material cerámico en la superficie interna de una de éstas, y endurecimiento de la superficie libre de la otra. Los mangos y parte de la superficie exterior de las hojas están recubiertos con plástico. Cada tijera puede ser usada en 25 a 30 operaciones antes de ser desechadas, de acuerdo a las instrucciones del fabricante. Raut V efectuó un estudio prospectivo respecto a las posibles ventajas de su uso en 100 pacientes, comparándolas con un número similar de enfermos quienes fueron amigdalectomizados mediante la técnica tradicional con disección fría. Encontró en el grupo operado mediante tijeras bipolares un 16,9% de hemorragia tardía, con un 9,2% que debió ser nuevamente hospitalizado para tratamiento adecuado. En cuanto al dolor posoperatorio, éste no fue inferior al señalado por los pacientes operados mediante la técnica tradicional. Eso sí, encontró una reducción del tiempo operatorio estadísticamente significativa en favor de la cirugía usando las tijeras bipolares: 13 minutos, en promedio, respecto a 20 minutos mediante la técnica tradicional.
Microdebridador.
Su objetivo, en tonsilotomía, es eliminar la porción obstructiva de la amígdala, cuidando de dejar un delgado borde de tejido linfático, para preservar la integridad de la cápsula.
En comparación con uso de electrocauterio, produce significativo menos dolor posoperatorio y recuperación más rápida. Koltai PJ confirmó reducción del dolor, menor uso de analgésicos, retorno más rápido a actividades habituales, ausencia de sangrado inmediato y menos sangrado tardío al ser comparada con amigdalectomía tradicional. En algunos casos, especialmente niños pequeños, puede haber recrecimiento con reaparición de ronquidos y, en algunos, reaparición de
AOS, requiriendo amigdalectomía completa. Lo anterior es corroborado por Sorin A quien, en un estudio realizado en 278 pacientes pediátricos operados de amigdalectomía intracapsular con microdebridador, observó un recrecimiento de amígdalas asociado a reaparición de ronquidos, en control a las 4 semanas de la cirugía, en 9 pacientes (3,2%), 2 de los cuales requirieron una cirugía completa por recurrencia de apneas obstructivas de sueño. Estima que niños muy pequeños, cuyo tejido amigdalino no ha alcanzado su máximo desarrollo, se encuentran probablemente en mayor riesgo de un recrecimiento, lo cual debiera ser precisado más adecuadamente mediante estudios prospectivos con controles a largo plazo. Debido al riesgo de infecciones ulteriores, contraindican esta técnica la amigdalitis crónica e, incluso, amigdalitis infrecuentes. Una desventaja adicional sería el hecho que, al aumentar el sangrado intraoperatorio, puede dificultar la especificidad tisular, especialmente en las secciones más profundas de la excavación amigdalina, con riesgo de dañar la musculatura faríngea.
Láser CO2
Parece ser el mejor de los distintos tipos de láser para la ablación de la amígdala palatina. Probablemente la gran ventaja del láser de CO2 es la de la amigdaloreducción o ablación parcial de la amígdala especialmente en adultos jóvenes y adultos en general intentando evitar la faringitis crónica tonsilopriva en las grandes hipertrofias de amígdalas palatinas, así como para la hipertrofia de la amígdala lingual. (En opinión del autor no se obtienen más beneficios que con la coagulación bipolar).
Recientemente, diversos autores han publicado acerca del uso exitoso parcial con láser, logrando una reducción significativa en la morbilidad posoperatoria y sin incremento en el sangrado posoperatorio. Se ha usado láser CO2 en la tonsilotomía en pacientes con hipertrofia amigdalina obstructiva. Su empleo ha implicado un tiempo quirúrgico significativamente menor comparado con la tonsilectomía total, con disminución importante en dolor y malestar posoperatorio. Produce un mínimo sangrado intra y posoperatorio. Con similar propósito se ha utilizado el láser KTP- 532 ND-YAG. Linder A extirpó con láser todo tejido tonsilar que protruía desde la fosa amigdalina, en niños con hipertrofia obstructiva, logrando resolución de sus síntomas en controles realizados 20 a 33 meses de la cirugía. Además, encontró un mínimo sangrado intra y posoperatorio. Este estudio fue seguido por otro, en el que este autor comparó la cirugía tradicional mediante disección roma con la tonsilotomía usando láser CO2. El tiempo promedio de cirugía fue similar y ninguno presentó sangrado posoperatorio. Sin embargo el grupo operado con láser estuvo libre de dolor a los 5 días, mientras que el grupo control lo logró recién a los 8 días. Además, el grupo control requirió de analgésicos en dosis mayor durante la primera semana. Densert O comparó la cirugía total y parcial, ambas mediante láser CO2, en amígdalas obstructivas. El tiempo quirúrgico fue considerablemente menor en el segundo grupo, con una reducción significativa en dolor y malestar posoperatorio.
La amigdalectomía total con láser es onerosa y lenta debiendo estar reservada sólo para aquellos pacientes con patologías tales como hemofilia u otros trastornos importantes de la coagulación.
Diversos estudios han demostrado que la amigdalectomía total con láser, hasta el presente, no posee ventajas comprobadas y sí tiene una gran desventaja, su alto costo. Genera menor dolor inicial pero, posteriormente, se produce más dolor que con técnicas tradicionales. Tampoco muestra una reducción significativa en la magnitud del sangrado posoperatorio comparado con otras técnicas. Volk MS, empleó experimentalmente láser diodo 810 -nm en perros logrando extirpar todo el tejido amigdalino preservando la mucosa, tardando 4 a 6 minutos por amígdala. Previo a la cirugía infiltró la cápsula periamigdalina con 5 cc – 7 cc de suero fisiológico creando una «cama» protectora. La amígdala fue irrigada constantemente con suero fisiológico para enfriar la mucosa.
Plasma argón
Esta técnica ha sido usada anteriormente en cirugía abdominal, laparóscopica y en toracoscopía. El equipo requiere de un disector-coagulador con plasma de argón, una fuente de gas argón y un generador de voltaje de alta frecuencia. El disector consiste en un tubo rígido dotado de un extremo de material cerámico. El gas argón fluye a través del tubo y emerge en el extremo distal donde un electrodo sirve como polo de la fuente de voltaje de alta frecuencia. El otro polo se encuentra conectado al paciente mediante un electrodo neutral. El gas argón sería ionizado, de acuerdo a lo que señala la literatura respectiva, por el electrodo ubicado en el extremo del instrumento. Como consecuencia de lo anterior, se generaría entre el electrodo y el tejido un haz luminoso, de color azul, de plasma de argón. A través de éste fluiría una corriente de alta frecuencia la que podría ser aplicada sin mediar contacto directo con el tejido. Debido a la desecación tisular, la conductividad eléctrica se reduciría en el sito de trabajo, desplazándose el haz hacia otra área tisular, en la cual la conductividad es mayor. De esta forma el haz de plasma de argón se mueve sobre la superficie tisular en toda el área vecina, creando zonas superficiales de desvitalización, coagulación y desecación de una limitada profundidad. Empleando esta técnica en 100 pacientes, Bergler W no encontró diferencias estadísticamente significativas respecto a intensidad de dolor posoperatorio y de hemorragia primaria o secundaria al compararla con un grupo similar a quienes realizó amigdalectomía convencional fría, no electroquirúrgica. La única ventaja que logró rescatar fue una reducción significativa del tiempo quirúrgico de más del 50%.
Radiofrecuencia
Emplea transferencia de energía por medio de radiación electromagnética para generar calor en el interior del tejido. Se le conoce también como ablación por radiofrecuencia, ablación en campo ionizado, coblación (coblation: cold ablation) o electrodisociación. Esta técnica de remoción de tejidos blandos ha sido previamente usada en cirugía artroscópica y laparoscópica. Posee principios quirúrgicos similares a la diatermia bipolar o electrocirugía. En ambos métodos, una corriente alterna que pasa entre los electrodos activos en el extremo del equipo produce destrucción en el tejido adyacente a los electrodos. En la diatermia bipolar, el contacto directo entre los electrodos y el tejido genera temperaturas locales de 400º a 600º, lo que provoca un incremento de calor de los contenidos intracelulares y vaporización subsiguiente de las células. En contraste, en la coblación se requiere llenar el espacio físico situado entre los electrodos con un medio rico en sodio (vgr: suero fisiológico isotónico o gel salino). Al aplicar radiofrecuencia, este medio sería disociado en iones de sodio libres. Se generaría un campo de plasma ionizado, cuya energía liberada sería responsable de la destrucción de puentes intercelulares, conduciendo a una disociación tisular. Zinder DJ hace al respecto un análisis crítico, señalando que es importante tener presente que, en un intento de diferenciar sus productos electroquirúrgicos de aquellos de sus competidores, varios fabricantes de estos equipos no trepidan en hacer afirmaciones que son, muchas veces, difíciles de conciliar con las leyes de la física, o con terminología aceptada, o conceptos fisiológicos actuales. Mediante el empleo de radiofrecuencia, el tejido amigdalino puede ser: Removido completamente mediante disección a lo largo del plano capsular, muy parecido a la tradicional; extirpado parcial o subtotalmente, extrayendo este tejido en bloc, evitando rasgar la cápsula subyacente; reducido de volumen por medio de la inserción de una sonda de radiofrecuencia en el espesor de la amígdala, con paso de energía ionizante a tejidos vecinos y disminución de volumen semanas más tarde. En el primero de los casos, la morbilidad posoperatoria es muy semejante a la de la tradicional. Bahamonde H, adaptó un portaasas utilizado clásicamente en polipectomía nasal, adaptándole un asa de amigdalótomo convencional, y conectándolo a un equipo de radiofrecuencia. Al comparar su uso en respecto a la técnica tradicional con asa fría, encontró una reducción estadísticamente significativa del tiempo quirúrgico, menor cantidad de sangrado, por una mejor hemostasia intraoperatoria, no hallando –eso sí– diferencias en cuanto al dolor posoperatorio. Temple RH comparó A mediante radiofrecuencia con la disección bipolar estándar, encontrando una reducción significativa del dolor y una curación más rápida en pacientes pediátricos tratados con radiofrecuencia. Belloso A halló menos dolor posoperatorio y menor incidencia, estadísticamente significativa, de sangrado tardío, especialmente en pacientes pediátricos, respecto a la cirugía tradicional por disección. Bäck L comparó la tradicional por disección fría con la cirugía mediante radiofrecuencia, ambas seguidas por diatermia para hemostasia, no encontrando diferencias entre necesidad de analgésicos, edema, ocurrencia y manejo de sangrado primario y secundario. El uso de diatermia podría haber anulado el posible beneficio de la radiofrecuencia. Sin embargo, su utilización pareciera no reducir el sangrado posoperatorio. Por el contrario, según Noon AP, lo aumentaría (22,2% versus 3,44% con diatermia bipolar), motivo por el cual la abandonó. Shah U K no encontró, con su uso, una recuperación estadísticamente más rápida, encontrando que no debiera reemplazar a la electrocirugía en niños.
¿Conoce Ud. las complicaciones de amigdalectomía? arriba
Complicaciones más frecuentes de la amigdalectomía. 6
Anestésicas.
1. Paro cardiorrespiratorio por sedación excesiva o anestesia operatoria sin ventilación adecuada.
2. Trauma laríngeo, laringoespasmo y edema laríngeo asociados a la intubación endotraqueal.
3. Reacciones adversas (anafilaxia, paro cardíaco) a los anestésicos locales.
Hemorrágicas:
Transoperatorias: Ocurren durante la intervención.
Hemorragia posoperatoria inmediata: Ocurren en las 6 primeras horas, evidenciándose en aproximadamente en el 7% de los procedimientos. Se consideran complicación cuando requieren: Reintervención, compromete la hemodinámica o requiere ligadura de pilares para su control. Requiere reintervención en el 2% de los casos. Las distintas modificaciones de la técnica no han producido descensos significativos de estos valores.
Hemorragias posoperatorias tardías: Pueden ser: Diferidas a corto plazo (entre las 12 y 18 Horas) o diferidas a largo plazo (después de 5 a 10 días). Pueden ocurrir por: Restos amigdalinos, desprendimiento precoz de la escara, trastornos de la coagulación, infección intercurrente o componentes dietéticos que traumatizan la faringe. En general, son más graves, ya que el paciente puede tardar más en acudir al centro hospitalario.
Deshidratación: Ocurre en niños que se niegan a comer y beber debido a la odinofagia importante que sigue a la intervención. Puede requerir ingreso hospitalario y sueroterapia.
Dolor posoperatorio: Tiende a ser menor en el paciente de muy corta edad, tornándose más intenso en función de la edad. El mismo se localiza en la faringe o irradiado hacia los oídos.
Infección: No son infrecuentes y se asocian a lavados calientes con solución salina y pacientes deshidratados. Se describen las faringitis posoperatorias.
Traumatismos operatorios: Se describen la lesión de los pilares amigdalinos, paladar blando, úvula y paredes faríngeas.
Otras complicaciones: Entre éstas podemos encontrar enfisemas subcutáneos y mediastínicos, trombosis de la yugular, edema lingual, hipoglicemia, osteomielitis cervical, cicatrices retractiles, abceso pulmonar etc.
¿Conoce Ud. los cuidados posoperatorios de la amigdalectomía? arriba
El niño se ha de colocar en el posoperatorio inmediato en decúbito lateral, en posición de Trendelenburg modificada, con el fin de que pueda expulsar con facilidad las secreciones de la boca-faringe, pudiendo ayudarle con algunas aspiraciones sin tocar el lecho quirúrgico con la cánula de aspiración.
Antibioterapia posoperatoria: su administración está indicada para prevención de las complicaciones infectivas locales y control de la bacteriemia transitoria posoperatoria que en algunos casos puede producirse. Esta demostrado que reduce la inflamación faríngea por colonización bacteriana, el dolor y disminuye el riesgo de hemorragias posoperatorias. No existe un consenso sobre que antibiótico utilizar.
Corticosteroides: la administración de corticosteroides intravenosos tiene algunos efectos beneficiosos: diminuye la posibilidad de producirse un síndrome de distres respiratorio, menor edema subglótico, mejoría en el control del dolor y disminución de las nauseas o vómitos postoperatorios. Se utiliza para ello la dexametasona.
Analgesia: es de sobra conocido que esta intervención está caracterizada por un marcado dolor postoperatorio que es más intenso en función de la edad, siendo importante controlarlo adecuadamente. La diferencia del postoperatorio entre el niño y el adulto se basa en la formación de escara operatoria, dependiendo que ésta se forme sobre un tejido en movimiento (niño) o sobre una superficie rígida (adulto).
El analgésico ideal es el que proporcione un buen nivel analgésico sin efectos secundarios: mantener un estado de alerta adecuado, no producir discrasias sanguíneas y no producir molestias digestivas. Para el control analgésico podemos usar diversos fármacos analgésicos siendo sin duda el más utilizado el paracetamol a dosis de 10-15 mg/kg. También se utiliza el paracetamol con codeína o con hidrocodona. También puede utilizarse la pentazocina. Los antinflamatorios no esteroideos no son aconsejables por tener una vida media corta y el riesgo de favorecer la hemorragia al inhibir la agregación plaquetaria, sobre todo la aspirina. Se ha descrito que el uso de diclofenaco en la inducción anestésica puede suponer un aumento de las hemorragias postoperatorias.
La aplicación de anestésicos locales de forma tópica sobre el lecho quirúrgico no tiene efectos beneficiosos. La infiltración subcapsular del lecho amigdalino al comenzar la intervención con bupivacaína 025 % o al 050 % con o sin epinefrina 1:200.000, ayuda a disminuir el sangrado, facilita la disección, disminuye la necesidad de anestésicos proporcionando una mayor estabilidad hemodinámica durante la cirugía y disminuye el dolor postoperatorio inmediato, no así el tardío. No obstante el uso de esta infiltración previa es muy discutible, ya que su beneficio es muy pequeño, y sin embargo se ha asociado con efectos secundarios importantes como obstrucción severa de las VAS, edema pulmonar, hemorragia intracraneal con parálisis bulbar, abscesos cervicales y ACVs. Para evitar estas complicaciones algunos autores sugieren que no se debe realizar infiltración en personas mayores, se ha de estar seguro de no inyectar directamente en un vaso sanguíneo y la inyección debe de ser superficial.
Alimentación: aconsejamos dar por escrito las oportunas instrucciones de alimentación y de higiene postoperatoria.
Control postoperatorio: las heridas quirúrgicas se cubren a las 24 horas de una membrana fibrinosa blanquecina. Debajo de esa membrana va creciendo un tejido de granulación y a medida que avanza la cicatrización de la herida, la mucosa periférica va cubriendo el tejido de granulación, durando este proceso unas tres semanas.
La herida de la amigdalectomía no es comparable a ninguna otra de la cirugía general (quizás la de la prostatectomía) al asentar en un medio líquido lo que no facilita una pronta cicatrización, estando además expuesta a los reflejos faríngeos y tusígeno, vómitos y deglución. 7
¿Es factible realizar la amigdalectomía de forma ambulatoria? arriba
En el momento actual, dadas las circunstancias que viven los Sistemas Públicos de Salud, ha surgido el debate sobre coste-efectividad de la amigdalectomía, valorándose la posibilidad de poder realizarla de forma ambulatoria o mediante una corta estancia hospitalaria.
Si bien no todo el mundo participa de este criterio, se admite que:
– Dado el bajo índice de complicaciones postoperatorias que plantea la intervención con las técnicas actuales, parece indicado poder proceder de forma ambulatoria.
– No estaría indicado en pacientes con problemas de salud.
– Al seleccionar los candidatos se han de valorar mucho las condiciones sociales, incluyendo en estos programas sólo a pacientes que viven en un entorno familiar preparado para comprender la supervisión del paciente una vez en casa.
– Igualmente se ha de valorar la facilidad para acceder, si se presenta una complicación, al Servicio de Urgencias del Hospital donde se realizó la intervención. 7
Fuentes arriba
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2. H Bahamonde, JC Sepúlveda, C Olavarría, P Arteaga, A Cruzat. Rev. Estudio comparativo de la amigdalectomía con radiofrecuencia versus técnica tradicional. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2004; 64: 113-118. www.sochiorl.cl/indices/pdfs/64-2/07.pdf
3. J. López-Ríos, E. González Sánchez, P. Torrico, M.J. Negueruela, A. del Cañizo Fernández. Evolución e historia de la técnica quirúrgica de la amigdalectomía infantil. ORL-DIPS 2001; 28(2):88-91. http://www.nexusediciones.com/pdf/orldips2001_2/or-28-2-003.pdf
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8. Conde JF. La amigdalectomía. Una operación verdadeiramente quirúrgica. Revista Brazileira de Otorrinolaringología. Año: 1941 Vol. 9 Ed. 1 – Janeiro – Fevereiro – (3º). http://www.rborl.org.br/conteudo/acervo/acervo.asp?id=623
La gravedad de las lesiones maxilofaciales y su mecanismo lesional han sido modificadas en los últimos años. En el presente trabajo se realiza un estudio descriptivo y transversal de 525 pacientes con politraumatismo maxilofacial, atendidos en el Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Provincial Docente Clínico Quirúrgico «Saturnino Lora Torres», desde octubre de 2007 hasta septiembre de 2010, con vistas a determinar los niveles de gravedad lesional de estos politraumatismos, para lo cual se aplicó la nueva escala descriptora de lesión maxilofacial como soporte de la nueva puntuación de gravedad lesional. Se evidencia una elevada incidencia de los polilesionados por accidentes con participación de vehículos motorizados bajo ingestión de bebidas alcohólicas; la mayoría de ellos resultaron afectados en sus tejidos blandos o en una combinación de tejidos. Primaron las lesiones extendidas a más de un tercio de la cara, de 2 o más regiones afectadas, así como el nivel grave sin riesgo vital, que tributó a estadías y complicaciones mayores. Los pacientes operados tuvieron una gravedad lesional superior (20,7puntos) a los tratados con modalidad no quirúrgica (11,2 puntos).
El síndrome de Apnea Hipopnea del Sueño es la entidad de mayor gravedad entre las alteraciones respiratorias del sueño. Afecta tanto a niños como adultos, en muchas ocasiones no se tiene en cuenta sus consecuencias clínicas y sociales. El presente trabajo tiene como objetivo describir las características básicas del síndrome, la relación que tiene con la especialidad de ortodoncia y las posibilidades terapéuticas que esta brinda. Se realizó una revisión bibliográfica automatizada en las bases de datos de los sistemas MEDLINE, PubMed, Hinari y Google. Los resultados muestran que el síndrome de Apnea Hipopnea del Sueño trae asociada una disminución considerable de la calidad de vida con deterioro progresivo de la salud del paciente y afecta considerablemente el desarrollo físico general y maxilofacial de los niños. Su diagnóstico y tratamiento debe ser realizado por un equipo multidisciplinario donde el ortodoncista juega un rol determinante. Un minucioso interrogatorio y el análisis cefalométrico de las vías aéreas superiores permiten detectar tempranamente su posible existencia y gravedad. El empleo de aparatos intrabucales es una terapéutica generalizada a nivel mundial por su efectividad, economía y buena tolerancia. Se concluye que el ortodoncista debe tener pleno conocimiento de las herramientas diagnósticas existentes y de la variedad de tratamientos disponibles a su alcance. Aunque no puede diagnosticar ni tratar por sí solo el síndrome, debe formar parte activa del equipo multidisciplinario que brinda atención a estos pacientes.
El ruido es uno de los elementos que define el entorno cotidiano en el ámbito laboral, es el factor de riesgo con mayor incidencia en la población trabajadora. El presente trabajo tiene como objetivo evaluar el nivel de exposición al ruido en la Fábrica de Materiales Higiénico Sanitarios de Sancti Spíritus. 
La investigación constituye una prioridad para cualquier sistema de salud pública porque los resultados generados, positivos o no, tienden a optimizar procesos y reducir costes. En situaciones críticas, las evidencias aportadas por los investigadores pueden determinar en la permanencia, modificación o incluso eliminación de ciertos programas o métodos de la práctica cotidiana. Consecuentemente, quienes diseñan y/o conducen investigaciones deben ser responsables y recibir la mayor atención de los decisores en salud y de la sociedad en general. La ciencia, sus avances, sus desafíos y sobre todo sus resultados, no pueden quedar encerrados en los laboratorios o instituciones científicas, por el contrario, deben abrirse a la sociedad para lograr su implementación oportuna.
