Tabla de contenido

Introducción

¿Conoce usted la anatomía del esófago?

¿Conoce usted el concepto de cuerpo extraño esofágico?

¿Conoce usted los factores que incrementan la incidencia de cuerpos extraños esofágicos?

¿Conoce usted los factores de riesgo asociados a la ingestión de cuerpos extraños esofágicos en la edad pediátrica?

¿Conoce usted como pueden ser clasificados los cuerpos extraños esofágicos según su naturaleza?

¿Conoce usted el cuadro  clínico originado por la ingestión de cuerpos extraños esofágicos?

¿Conoce usted que la aplicación del método clínico es fundamental en el diagnóstico de los cuerpos extraños esofágicos?

¿Conoce usted las dificultades diagnósticas y terapéuticas que originan los cuerpos extraños esofágicos más comúnmente evidenciados en la práctica clínica?

¿Conoce usted las funciones básicas del proceder endoscópico en el aparato digestivo?

¿Conoce usted los elementos que conforman el accionar  emergente para la extracción de cuerpos extraños esofágicos?

¿Conoce usted el instrumental  quirúrgico requerido para la extracción de cuerpos extraños esofágicos?

¿Conoce usted la técnica quirúrgica empleada para la extracción de cuerpos extraños esofágicos?

Referencias bibliográficas

Introducción   arriba

Los cuerpos extraños esofágicos son relativamente frecuentes en la atención otorrinolaringológica. Representan aproximadamente un 3 % de las operaciones con anestesia general en nuestra especialidad. Un porcentaje de ellos (especialmente en adultos, quienes presentan enfermedades asociadas), representa una entidad grave, con ulceración y perforación de esófago. En cuanto a su distribución etaria, es más frecuente en los menores de 10 años, y dentro de estos, entre los 4 años y el primer año de vida. Su máxima incidencia es entre los 2 y 3 años de edad, siendo los motivos de consulta más frecuentes:

• Disfagia
• Odinofagia
• Sialorrea,
• Sensación de cuerpo extraño
• Dolor retroesternal en orden de frecuencia
• La hematemesis y la fiebre son  poco frecuentes. ³³

Existe el antecedente de ingesta de cuerpos extraños en el 50 % de los casos y en el resto solo la ingesta de comida. El sitio más frecuente de alojamiento del cuerpo extraño es el tercio superior del esófago a nivel del esfínter cricofaríngeo, luego el tercio medio y en último  lugar el tercio distal del esófago.

Los objetos más frecuentes son las monedas, (casi todas en niños menores de 10 años), seguidas por espinas de pescado y luego por trozos de carne. Se debe hacer mención especial de las pilas,   ya sean las comunes o  las de «botón» (aquellas usadas frecuentemente en relojes o artículos electrónicos), las que poseen un alto poder cáustico para las mucosas al reaccionar químicamente con estas, lo que provoca su rápida ulceración y necrosis en pocas horas con una perforación del esófago casi segura.

Las complicaciones de los cuerpos extraños esofágicos pueden ser menores (erosiones y ulceraciones menores de la mucosa esofágica) y mayores (como la perforación esofágica y la mediastinitis). Los métodos de extracción de los cuerpos extraños del esófago son la esofagoscopia exploradora con instrumental rígido bajo anestesia general o la endoscopia con fibra óptica flexible bajo anestesia tópica con sedación del enfermo.

¿Conoce usted la anatomía del esófago?   arriba

El esófago constituye un órgano de paso obligado de todos los alimentos ingeridos. Es una cavidad virtual,  un órgano hueco. Su luz se abre pasivamente por la presión dinámica del bolo alimentario y por la acción de su musculatura lisa, inervada por el vago y los plexos simpáticos de Meissner y Aüerbach. Toda esta fase de la deglución es completamente automática e involuntaria, y su objetivo es llevar a los alimentos desde su apertura en la hipofaringe hasta el cardias, en la entrada del estómago.

Su longitud es de 24 a 30 cm. Es un órgano tubular compuesto por una capa externa o serosa, una capa media muscular y la capa interna compuesta por una mucosa. ¹

Anatómicamente se divide en tres porciones perfectamente definidas que son:

• El esófago cervical, el cual se extiende por delante de la columna vertebral cervical y por detrás de la tráquea, desde aproximadamente C5 y C6 hasta D1 o D2. Esta longitud depende del sexo (más corto en el femenino) y del tipo constitucional (más largo en los longilíneos). En esta porción del órgano se encuentra el primer estrechamiento fisiológico, aunque verdaderamente es un esfínter. Es el llamado estrechamiento cricofaríngeo, por situarse por detrás del cartílago del mismo nombre. Dicho estrechamiento es el más importante desde el punto de vista de los cuerpos extraños,  ya que la gran mayoría de ellos se detienen a ese nivel.

• A partir de D2 se encuentra el esófago torácico que transcurre algo desplazado a la  izquierda de la columna vertebral. El tercio medio del esófago tiene como punto de interés endoscópico un estrechamiento por compresión que le hace el cayado aórtico y es de mayor importancia en las personas de edad avanzada, donde el botón aórtico se hace muy prominente. Algo más abajo la aurícula derecha le hace una pequeña impresión y deja ya las grandes estructuras del mediastino.

• Tenemos también el tercio inferior, el cual logra atravesar el diafragma y presenta una corta extensión intrabdominal para unirse al estómago.

Los  músculos  constrictores  de  la  faringe son  muy  potentes   y pueden  impulsar  objetos  voluminosos  y  de  formas  irregulares  al  interior  del  esófago. Como  la  actividad  muscular  de  la  parte  inferior  del  esófago  es  débil, existen muchas  probabilidades  de  que  los  cuerpos  extraños  se  alojen  inmediatamente  por  debajo  del  músculo  cricofaríngeo.

Haciendo un breve recuento de la anatomía, el primer estrechamiento fisiológico lo constituye la boca de Killian en el esófago superior.  Por encima de ella en la hipofaringe, los senos piriformes y las valléculas son el primer lugar de asiento de cuerpos extraños. En el esófago medio podemos observar las improntas bronquiales y aórticas y a nivel distal el cardias.

Aparte de las estrecheces fisiológicas, el esófago no es un órgano predispuesto normalmente  para la fijación de un cuerpo extraño, a causa de que sus paredes son lisas y carecen de recesos. Por esta razón los objetos ingeridos llegan con frecuencia hasta el estómago. Como regla de oro podríamos enunciar: Todo lo que alcanza el estómago o el intestino sigue probablemente las vías naturales hacia el exterior. Antaño y siguiendo esta regla muchos médicos se dejaron seducir para lograr (con la ayuda de instrumentos desechados en la actualidad), impulsar los cuerpos extraños del esófago en la profundidad, esperando que todo seguiría su curso natural. Sin  embargo, por diversos motivos este procedimiento no puede recomendarse en la actualidad. ¹⁴

Aparte del peligro de la perforación iatrógena,  cuando el cuerpo extraño está provisto  de bordes agudos o espículas, no puede contarse siempre con que   realizará sin dificultades el tránsito intestinal. ⁵

¿Conoce usted el concepto de cuerpo extraño esofágico?   arriba

Se considera un cuerpo extraño (CE) a todo material alojado en la luz del órgano. Dependiendo del tipo de ingesta de cuerpos extraños, se clasifican en pacientes con ingesta voluntaria y con ingesta accidental.

Se   considera  un cuerpo  extraño  esofágico a todo  objeto  que se  encuentra  alojado  en  la  luz  esofágica, provocando  en  el  paciente síntomas  y  signos como disfagia, sialorrea, odinofagia, dolor retroesternal o  epigástrico, en  dependencia  del  sitio  de  localización  a  nivel  de  los estrechamientos  fisiológicos  o  debido  a  alteraciones neurológicas, orgánicas  o  adquiridas  del  esófago. ^{14, 35, 37}

Los cuerpos extraños ingeridos voluntaria o involuntariamente se detienen a nivel del esófago cuando existe una desproporción  entre su tamaño y la luz del órgano. Este último puede ser normal o presentar alteraciones patológicas. Los dementes, sicópatas, prisioneros o suicidas degluten preferentemente  objetos raros. Pocas veces la introducción de un cuerpo extraño tiene como motivo una broma pesada o un delito criminal, por ejemplo, el intento de matar a un niño. ^{5, 6}

Los cuerpos extraños que pueden enclavarse en la pared gástrica o intestinal exigen una vigilancia constante del enfermo.

¿Conoce usted los factores que incrementan la incidencia de cuerpos extraños esofágicos?   arriba

• La frecuencia de los cuerpos extraños más comúnmente encontrados depende de diferentes factores:
• Hábitos alimenticios, que varían ampliamente entre culturas, ciudades y países.
• Estrato socioeconómico
• Exposición cotidiana a objetos potencialmente «aspirables» o «ingeribles».
• Grado de supervisión de padres o personas responsables del cuidado de los niños, entre otros.

¿Conoce usted los factores de riesgo asociados a la ingestión de cuerpos extraños esofágicos en la edad pediátrica?   arriba

Aunque cualquier persona a cualquier edad está en riesgo de ingerir accidentalmente cuerpos extraños, los niños entre los doce meses y los cinco años de edad constituyen el grupo de mayor riesgo. Niños menores de cinco años representan el 84% de los casos y los menores de tres años suman el 73%. ³⁸

Diferentes factores explican  este  fenómeno. Los niños a esta edad, tienden a explorar ávidamente el mundo que los rodea e instintivamente  introducen objetos en la boca. ^{7, 35, 39}

La inmadurez de la dentición y la carencia de molares antes de los cuatro años de edad, dificultan la adecuada masticación de ciertos alimentos, junto a la no apropiada coordinación del sistema  neuromuscular que interviene en el proceso de deglución a esas edades. ^{19, 22, 40}

No menos importante es el hecho de que  aspectos de la vida cotidiana como los “buenos modales” o normas de comportamiento social, en ocasiones no se aprenden o se aplican de manera adecuada por los niños, quienes  frecuentemente corren o juegan mientras están comiendo o  cuando tienen objetos en la boca. ⁴¹

¿Conoce usted como pueden ser clasificados los cuerpos extraños esofágicos según su naturaleza?   arriba

En términos generales los cuerpos extraños más frecuentemente ingeridos   se  clasifican  en  dos  grandes  grupos: ^{9, 10, 18, 42}

A. Materiales  orgánicos:

Vegetales como:

Mamoncillos

• Maní
• Nueces de distintos tipos
• Almendras
• Zanahorias crudas presentadas comercialmente en forma cilíndrica
• Uvas
• Semillas de frutas
• Palomitas de maíz

Animales como:

• Salchichas
• Espinas de pescado
• Huesos de pollo

B. Materiales inorgánicos

Especialmente juguetes plásticos. Siguen en la lista (aunque una amplia variedad de objetos han sido reportados en la literatura):

• Clavos
• «Chinches»
• Clips
• Alfileres
• Baterías
• Piezas de joyería como aretes o cadenas
• Dardos
• Fragmentos de vidrio
• Pedazos de termómetros
• Ganchos y accesorios. para el pelo
• Bombas  inflables
• Ganchos de seguridad  (raramente encontrados en la actualidad gracias a  la  masificación de los pañales desechables)
• Dientes o prótesis dentales
• Las monedas constituyen el objeto más frecuentemente encontrado en el esófago, aunque  igualmente, toda suerte de objetos como los anteriormente descritos, predominantemente los inorgánicos, pueden    impactarse en la luz esofágica.

Según la naturaleza de los cuerpos extraños, éstos pueden expandirse, cambiar de forma, disolverse, desintegrarse, penetrar, irritar o erosionar la mucosa digestiva; ya sea por vecindad o por reacción físico-química. ^{23, 43, 44}

¿Conoce usted el cuadro  clínico originado por la ingestión de cuerpos extraños esofágicos?   arriba

Los  cuerpos  extraños  que  se  disponen  inmediatamente  a  nivel  del músculo   cricofaríngeo  provocan  sialorrea  y  disfagia y los que se sitúan  por   debajo  de aquel  ocasionan  dolor  en  el  área  supraesternal  sobre  todo  en  el  acto  de  la  deglución.

Los   cuerpo extraño  que  se  alojan a  nivel  del cardias  producen  dolor  en  epigastrio. ^{6, 7}

Los   rugosos o  puntiagudos  pueden provocar  abrasión  o  desgarros  de  la  faringe  o  del  esófago y  pasar  a  través  del  aparato  gastrointestinal  en  cuyo caso el  dolor  causado  por  la  deglución  disminuye  al  cabo  de  24  horas.

El  dolor  persistente  originado  por  la  deglución, el  paciente lo localiza  en  el  área  supraesternal.  Sugiere  la  presencia  de  un  cuerpo  extraño. Los  cuerpos  extraños  agudos  es  probable  que  causen  la  perforación  esofágica, la  cual  puede  tener  lugar  ya  inicialmente  o  transcurridas  unas  24  horas  de  permanencia  del  objeto  en  el  esófago. Cuanto  más  tiempo  se  retiene en  el  esófago, más  probable es  que  se  produzca  la  perforación.

En  ocasiones  los  síntomas  relacionados con  el  esófago son  mínimos, y  un  cuerpo  extraño  que  lleva  largo  tiempo en  el  conducto  esofágico  puede  descubrirse  en  la  exploración  de  un  niño  que  no  se  desarrolla  bien.

La  presencia  de  uno  voluminoso  puede  dar  lugar  a  compresión  extrínseca  de  la  tráquea  a  través  de  su  pared   membranosa  posterior  y  entonces  el  paciente presentará  síntomas  y  signos  de  obstrucción  del  aparato  respiratorio  superior. ^{8, 9}

Hay autores que los clasifican en función del material ingerido: En bolo de alimento y en verdaderos cuerpos extraños. Estos a su vez los dividen en objetos cortantes, punzantes y un grupo misceláneo,  donde se incluyen la ingesta de baterías o pilas, juguetes (todos inanimados) etc., también animados como la sanguijuela, peces utilizados como carnadas,  entre otros.

Independientemente de la naturaleza del cuerpo extraño, éste tiende a detenerse en zonas esofágicas donde anatómicamente se estrecha la luz, por lo que es importante el conocimiento de la anatomía para distinguirlas de las estenosis patológicas que suelen ser la causa más frecuente de la impactación de los cuerpos extraños a nivel esofágico. ¹⁰

Los pacientes con anormalidades anatómicas del esófago como anillos, membranas, divertículos, estenosis post caústicas o neoplasias están predispuestos a sufrir impactaciones de cuerpos extraños. Más infrecuentemente los trastornos motores esofágicos como la acalasia, la esclerodermia, el espasmo esofágico difuso o esófago en cascanueces pueden predisponer a la  impactación. ^{11, 15}

La ingestión de cuerpos extraños esofágicos y la impactación de bolo de alimento son muy frecuentes en la práctica médica habitual, constituyendo la segunda indicación de endoscopia alta urgente tras la hemorragia digestiva. La mayoría de los casos de ingestión de cuerpos extraños ocurren en niños.

La ingestión accidental o involuntaria se produce solamente en pacientes dementes o con déficit psíquico, a diferencia de reclusos que utilizan esta vía para aislarse del medio en que se encuentran aunque sea de manera temporal y en niños, en los cuales  se  aprecia voluntariedad.

La ingesta de alimentos como nueces, maní, palomitas de maíz, semillas, algunos frutos tropicales y ciertos tipos de dulces, entre otros, debería ser siempre supervisada y pospuesta hasta después de los 4 ó 5 años de edad, cuando puedan ser masticados y deglutidos apropiadamente. Las salchichas y las  uvas deben ser cortadas a lo largo y en cuartos e introducidas a la dieta preferentemente después de los 4 años.

Aunque la supervisión de los padres nunca será infalible para evitar que el niño explore  el mundo que lo rodea y se vea expuesto a los potenciales riesgos que esto conlleva, no debe dejar de insistirse en la importancia de inculcar buenas pautas de comportamiento, sobre todo durante las comidas. ¹⁶

Cuando el volumen es inadecuado también un bolo alimenticio puede quedar retenido en cualquier lugar del esófago, fenómeno en el que desempeñan un papel importante los espasmos. ¹⁷

La naturaleza del cuerpo extraño, su asiento y las reacciones que provoca, son las determinantes del cuadro clínico.

El resumen de los cuerpos extraños extraídos que publican los autores antiguos,  comprende todos los objetos posibles.

En la actualidad y en contra de lo que ocurría antaño, las prótesis dentarias con menos frecuencia constituyen  cuerpos extraños en el esófago.  Eighoff,  en 1894,  hallaba todavía en el 62 % de los enfermos con cuerpos extraños, dentaduras artificiales deglutidas, Chiari en su casuística del año 1914, solo presenta un 33 % de casos de este tipo. En la estadística correspondiente de la clínica otorrinolaringológica universitaria de Munich  en 1999, las prótesis solo alcanzan el 0.39 % de los cuerpos extraños. ^{18, 20}

Existen diferencias considerables con respecto a la naturaleza de los cuerpos extraños del esófago entre los niños y los adultos. En los primeros, predominan las monedas, los botones, y los trozos de juguetes, mientras que en los adultos son los huesos y las carnes. ²¹

En Alemania,  los huesos como cuerpos extraños fueron mucho más frecuentes durante los años que siguieron a la guerra que en la actualidad, a causa de las condiciones alimentarias existentes entonces.

La naturaleza del cuerpo extraño extraído de la hipofaringe y del esófago varía también según las regiones. En general, por lo menos en Alemania, la casuística coincide con respecto a la naturaleza de los cuerpos extraños deglutidos. Como paradigma mencionemos el de la Clínica Otorrinolaringológica Universitaria de Munich en la que solo se abarcan los cuerpos extraños extraídos durante la consulta en la clínica. Desde 1993  a 2003  se practicó la extracción de un total de 238 cuerpos extraños  en la hipofaringe-esófago.  Se trataba de: Huesos 82; carnes 65; monedas, 31; espinas de pescado 11; huesos de frutas 10; botones 5; prótesis 6; trozos de juguetes 11; agujas 3; trozos de vidrio 3. Además, se hallaron también puntas, extractores de nervios empleados por los odontólogos, puntas de silbatos y de cigarrillos, llaves de automóviles o de relojes, tapones de botellas de cervezas, trozos de cremalleras,  tornillos, yesos, una uva, una cáscara de huevo, etc.

De estos cuerpos extraños 64 se hallaban a nivel de la primera estrechez, 21 en la segunda y 17 en la tercera. A causa de la sospecha de cuerpo extraño esofágico se practicaron 250 esofagoscopias, aunque con mayor frecuencia sólo se encontró una lesión, pero no el corpus alienum. (Cuerpo extraño).  ^{22, 23}

En general, y con respecto a los cuerpos extraños podemos decir fundamentalmente que en todo caso de sospecha, bien sea basándonos en la anamnesis o en un síntoma, es necesario buscarlo hasta que se descubra y extraiga o pueda excluirse con seguridad su presencia.24

El ambiente cotidiano en el que el niño se desenvuelve (casa, círculo infantil o el preescolar) debe ser modificado de modo que el riesgo sea disminuido lo más posible. ^{25, 26}

La presencia de cuerpos extraños en el tracto digestivo superior y de forma exclusiva en el esófago es una entidad frecuente en la urgencia diaria de un hospital general. ²⁶

Consideramos el cuerpo extraño esofágico como una urgencia inmediata, que nos obliga a actuar de forma rápida para evitar complicaciones porque el mismo puede enclavarse, y la técnica de la extracción se dificulta después de varias horas  por edema secundario a la acción del cuerpo extraño sobre la pared del esófago. ^{27, 28}

En resumen, todo cuerpo extraño intraesofágico debe ser  extraído en las primeras 12 horas tras la ingesta.

¿Conoce usted que la aplicación del método clínico es fundamental en el diagnóstico de los cuerpos extraños esofágicos?   arriba

La piedra angular en el diagnóstico del CE en el tracto digestivo es una completa y detallada anamnesis. Un  evento de atoramiento presenciado por otra persona, usualmente los padres u otro adulto a cargo del niño, nunca  debe ser subestimado, aún en ausencia de síntomas. ¹

La  anamnesis  tiene  capital  importancia. El  paciente  que  se  presenta con  una  historia  de  ingestión  de  una  sustancia  no  masticable coloca  al médico  en  la  posición  de  tener  que  comprobar  si  la  misma  ha  quedado  retenida o no. El que  viene  con  síntomas  y  signos  tales  como: sialorrea, disfagia, odinofagia, dolor  retroesternal  y  epigástrico, debe ser estudiado mediante  la  realización  de  radiografías  simples  y  con moticas de bario. ^{4, 8}

Los cuerpos extraños de la hipofaringe son regurgitados con facilidad. Son muy peligrosos los que pueden ocluir como una válvula la entrada de la laringe, y ocasionan sofocación. “El paciente puede fallecer durante su traslado al hospital pediátrico, a consecuencia de un cuerpo extraño situado a este nivel”.  En toda disnea infantil poco clara, no debe olvidarse palpar rápidamente con el dedo la hipofaringe. Manteniendo colgado de una pierna a estos niños en trance de sofocación, el dedo puede extraer de la hipofaringe un cuerpo extraño liso. ^{9, 13}

Los cuerpos extraños del estómago (aún los imperdibles abiertos), pueden ser regurgitados hacia el esófago donde se fijan.

Por otra parte, ya se han observado perforaciones del colon o del recto por un cuerpo extraño intestinal. Estas posibilidades de complicación exigen el control minucioso  que acabamos de mencionar.

Normalmente, el tránsito gastrointestinal de un cuerpo extraño se prolonga durante    2 a 8 días, y en ocasiones llega hasta un mes. Sin excepción alguna, es necesario investigar las heces para asegurar la expulsión del objeto deglutido. Podemos pensar en una anomalía cuando el cuerpo extraño se detiene durante más de 2 a 3 días en el mismo lugar.  A fin de comprobar su localización es preciso realizar constantemente controles radiológicos, por lo menos cada 2 – 3 días y con un mínimo de 2 proyecciones. Son de temer sobre todo las llamadas «agujas para la extracción de nervios» utilizadas por los odontólogos, cuyas espiras se enganchan fácilmente en la pared del esófago, y pueden provocar su perforación. Un dolor circunscrito y constantemente progresivo a la altura del cuerpo extraño que permanece en el mismo lugar durante cierto tiempo nos indica que se está produciendo una perforación de la pared. ^{31, 37, 39}

A continuación de la laringoscopia o la palpación eventual de la hipofaringe, que es la primera exploración a realizar en todos los casos, tomamos radiografías por lo menos en dos planos. Si ya se ha realizado algunas horas antes un control de este tipo o, si entre tanto hubo que trasladar al paciente, es recomendable someter a los niños otra vez a una rápida radioscopia, a fin de cerciorarse de que, no se ha producido un desplazamiento del cuerpo extraño. Después de un intento fallido de extracción, hay que repetir las radiografías, a fin de que no pase inadvertida una complicación que pudiera presentarse en este intervalo. ^{28, 30}

La anamnesis, los fenómenos clínicos, el resultado de la exploración radiológica y sobre todo de la esofagoscopia,  aseguran el diagnóstico.

¿Conoce usted las dificultades diagnósticas y terapéuticas que originan los cuerpos extraños esofágicos más comúnmente evidenciados en la práctica clínica?   arriba

Estudiaremos aisladamente las dificultades diagnósticas y terapéuticas al comentar los corpora aliena  más frecuentes y peligrosos.

Monedas

Prácticamente solo se encuentran en los niños. Las monedas quedan retenidas en el esófago cuando su diámetro oscila entre 10 y 25 milímetros. En España, los niños degluten generalmente monedas de 10 o de 50 céntimos, pero también en algunas ocasiones las de 1, 5 y hasta 25 pesetas. ⁴²

Después de la ingestión, los padres perciben que el niño presenta una disfagia más o menos pronunciada. Como las monedas sólo ocluyen parcialmente el esófago, los fenómenos acompañantes pueden ser mínimos, al ser todavía el órgano capaz de permitir el tránsito de los líquidos y las papillas. Si al principio no se despierta sospecha alguna ni se nota la falta de la moneda, pueden transcurrir varias horas o días hasta que una  sialorrea, un obstáculo progresivo a la deglución consecutiva al edema, la fiebre y los dolores, llaman la atención de los padres sobre un trastorno en la vía digestiva.  Una retención de 24 horas puede ser suficiente para producir una lesión en la pared del esófago. Al cabo de algunos días puede  perforarse el órgano. ^{43, 45}

Los informes de los padres sobre la desaparición de la moneda, facilitan el diagnóstico; sin embargo, es necesario creer sus indicaciones e interpretar   con certeza los signos de la retención del cuerpo extraño. Durante la palpación del cuello, el niño manifiesta dolor. La colección de saliva en la boca y en la faringe despierta la sospecha de un obstáculo alto en el tracto digestivo. ⁴⁶

El primer control se limita al cuello. En caso de hallazgo negativo,  se explora todo el esófago. Las monedas pueden detenerse también a nivel del cardias. Si la radiografía sin contraste no muestra la presencia de un cuerpo extraño, podría tratarse de una moneda no opaca a los rayos X, por ejemplo de aluminio.

Las monedas opacas pueden fijarse en posición frontal, a nivel de la primera estrechez. En la radiografía de perfil aparecen como formaciones delgadas y alargadas. ^{14, 18}

Rara vez las  monedas giran sobre el eje de apoyo en las paredes esofágicas, sobre todo de intentos de extracción. ⁴⁷ En este caso, los niños presentan estridor y disnea. Si una sombra radiológica producida, al parecer, por una moneda , muestra una alteración en su contorno redondo, podría tratarse de dos piezas primitivamente adheridas que se han desplazados una de la otra.¹² La esofagoscopia aclara definitivamente el estado de la cuestión. Por lo demás lo corriente es realizar la intervención bajo anestesia general. ¹¹

En la mayoría de los casos y por debajo de la mucosa de la boca del esófago, más o menos edematosa, encontramos ya el cuerpo extraño. En ocasiones, el borde superior está más o menos enmascarado por los restos de alimentos situados encima de él. Si la extracción se realiza bajo anestesia local,  es necesario dilatar primeramente el esfínter contracturado antes de poder llegar al cuerpo extraño. Como frecuentemente (y esto tiene validez sobre todo para los cuerpos extraños planos situados por debajo de la primera estrechez) al introducir el tubo esofagoscópico, la mucosa forma fácilmente un relieve por delante de su extremidad, el resultado de la exploración puede ser negativo al principio. La moneda se encuentra al retirar el instrumento que no rara vez representa la fase más importante de la exploración en estos enfermos.

Durante la extracción, hay que prestar una atención especial a que la pinza no abarque también la mucosa.

Después de la extracción del cuerpo extraño es necesario explorar el esófago nuevamente hasta el estómago. En el lugar donde se produjo el pinzamiento debe comprobarse la posibilidad de cualquier hallazgo anómalo. Cuando la exploración radiológica es negativa y se sospecha la existencia de un cuerpo extraño, se comprende naturalmente la necesidad de explorar todo el órgano.

En los días siguientes, los niños deben ser vigilados por el médico. En los casos de extracciones difíciles es preciso un control hospitalario. ^{2, 6, 8,13}

Botones

Con respecto a las manifestaciones clínicas se comportan lo mismo que las monedas.  La posibilidad de detectarlos por medios radiológicos depende del material de que estén hechos. Los cuerpos transparentes a la exploración radiológica pueden proporcionar en alguna ocasión sombras poco claras a causa de que en su composición entran algunas porciones de materias opacas, claras.  A continuación de la laringoscopia o palpación eventual de la hipofaringe, que es la primera exploración a realizar en todos los casos, tomamos radiografías por lo menos en dos planos. Si ya se ha realizado algunas horas antes un control de este tipo o, si entre tanto, hubo que trasladar al paciente, es recomendable someter a los niños otra vez a una rápida radioscopia, a fin de cerciorarse de que, entre tanto, no se ha producido un desplazamiento del cuerpo extraño. La esofagoscopia es la exploración más importante. Después de la extracción del cuerpo extraño es necesario explorar el esófago nuevamente hasta el estómago.

Después de un intento fallido de extracción, hay que repetir las radiografías, a fin de que no pase inadvertida una complicación que pudiera presentarse en este intervalo.

Carne

En los portadores de prótesis dentaria, la carne puede llegar a constituir con frecuencia un cuerpo extraño cuando se come con demasiada rapidez o se trata de un trozo de carne provista de aponeurosis o tendones, lo que impide una masticación conveniente. En general, permanecen detenidos por debajo de la primera estrechez, aunque cuando son muy voluminosos pueden quedar en cualquiera otra zona del esófago. Un porcentaje considerable de pacientes presentan una estenosis relativa por un tumor o cicatrices de una corrosión antigua. Los pacientes con estenosis postcorrosivas son generalmente conocidos por el médico, porque acuden repetidas veces para la extracción de trozos de carne detenidos a nivel de la estrechez. ¹¹

La obturación suele ser completa de forma que ni siquiera puede transitar la saliva, siendo necesario escupir constantemente. La sialorrea (estímulo del vago) crea una tendencia a la aspiración. Si queda comprimida la tráquea, los pacientes se quejan sobre un obstáculo respiratorio. La sensación opresiva, que cuando el asiento del cuerpo extraño es bajo puede adoptar un tipo seudoestenocárdico, generalmente produce una sensación de temor en los individuos ancianos. Lugar de la detección se indica de un modo muy preciso cuando esta ocurre en el área cervical. ^{23, 26}

Si el cuerpo extraño está detenido en el segmento cervical, el diagnóstico se deduce ya de la radiografía de perfil. Como las paredes del esófago están separadas por la interposición del bolo de carne, la luz del órgano se halla abierta por  encima del cuerpo extraño. En estos casos es típica la producción de una sombra aérea triangular de base caudal. ²⁷

La oclusión de la luz se reconoce mejor después de deglutir un medio de contraste hidrosoluble, observándose una detención completa.

La esofagoscopia (mejor en posición yacente porque la extracción de la carne por fragmentación requiere de un largo período de tiempo), sirve para el diagnóstico y, al mismo tiempo para la extracción. Hay que elegir un tubo lo más ancho posible (hombres 14 mm; mujeres 12 mm de diámetro). La carne detenida destaca, al principio, como una masa de color gris blanquecino frente a la enrojecida mucosa de los alrededores. Si durante las manipulaciones se produce una hemorragia se hace más difícil su delimitación frente a la mucosa normal. Por ello, debe intentarse la extracción del cuerpo extraño conjuntamente con el tubo. Para ello, se toma una pinza de ramas amplias, haciendo el bolo con ellas para apretar la masa de carne contra el extremo del tubo,  y hacer que un asistente proceda a la extracción del mismo. ³⁰

Pero ni aún el médico experimentado consigue siempre extraer del modo inmediato la totalidad del cuerpo extraño, ya que la carne descompuesta y fétida se desgarra con facilidad y se requiere de una gran paciencia y un prolongado trabajo para extraerla totalmente. ³³

Por varios motivos es necesario proceder con extremada minuciosidad en el tratamiento de estos enfermos. Si sangra la mucosa la sangre detenida se enmascara con facilidad y adopta el mismo modo que la mucosa siendo posible abarcar también a esta última con las pinzas. Una visión deficiente y toda tracción fuerte durante la extracción de un cuerpo extraño, contribuye a la posibilidad de producir lesiones considerables. Además, la carne puede contener algún fragmento del hueso que lesione la pared del órgano. Finalmente, en ocasiones, existe otro tipo de alteración patológica,  culpable de la retención de la carne. Resulta sospechoso cuando el más ligero contacto de los tejidos que rodean al cuerpo extraño provoca una pérdida de sangre. Comoquiera que sea, los pacientes con cuerpos extraños formados por trozos de carne deben ser siempre sometidos a una esofagoscopia de control después de la extracción del mismo. ³⁸

Como curiosidad, mencionemos un  trozo de carne que se había detenido a la altura de la bifurcación bronquial. En este lugar hallamos un lote de mucosa gástrica con degeneración carcinomatosa. El anatomopatólogo descubrió como una rareza más, una afección tuberculosa de este tejido, que al parecer procedía de un ganglio linfático próximo afectado por la enfermedad específica., falleció un año más tarde, pero después de haber cesado voluntariamente en la medicación recomendada. ⁴¹

Los cuerpos extraños de naturaleza cárnica tienen todavía la peculiaridad de que con rapidez provocan necrosis por compresión, pues resulta deficiente la irrigación del área de la mucosa afectada.

Los portadores de estenosis cicatrízales relativas con cuerpos extraños recidivantes deben recordar la necesidad de un tratamiento por medio de bujías hasta que se elimina la estrechez. ⁴³

Huesos

Además de las prótesis los huesos suelen ser los cuerpos extraños más peligrosos. Sus bordes afilados y sus extremos puntiagudos, ocasionan perforaciones cuando permanecen largo tiempo en el esófago,  aun sin maniobras desde el exterior. Como los trozos de huesos en forma de agujas o aplanados  no siempre impiden de forma considerable el tránsito de los alimentos, existe la posibilidad de que sean arrastrados en las personas indolentes y descuidadas. Tal y como diremos al hablar de las complicaciones provocadas por un cuerpo extraño, en estos casos puede producirse en cualquier momento una complicación, sobre todo la mortal hemorragia por erosión. ⁴⁵

Después de la extracción del cuerpo extraño es necesario explorar el esófago nuevamente hasta el estómago. En el lugar donde se produjo el pinzamiento. Debe comprobarse la posible existencia de una lesión y en el resto del esófago, la posibilidad de cualquier hallazgo anómalo. Cuando la exploración radiológica es negativa y se sospecha la existencia de un cuerpo extraño, se comprende naturalmente la necesidad de explorar todo el órgano.

En  muchos  casos, los  cuerpos  extraños  radiopacos se  identifican  con  una  radiografía  lateral  de  cuello. ²³

En  este  mismo  tipo  de  radiografía  pueden  visualizarse  cuerpos  extraños  radiopacos  de las  amígdalas  palatinas  y  linguales, las  valléculas  y  los  senos  piriformes. Se  comprueba  así mismo, la  evidencia  de  cuerpos  extraños  no  opacos  del  esófago, en  forma  de  un  aumento  de  la  distancia entre  las  vértebras  cervicales, la  laringe  y  la  tráquea, o  bien  por  la  presencia  de  aire  en  el interior  del  esófago  cervical. Si  el cuerpo  extraño  no  se  localiza  en  la  radiografía  lateral  del  cuello, en  las  torácicas  postero-anterior  y  lateral  quizás  se  distinga  la  presencia  de  un  cuerpo extraño  radiopaco. Si  tampoco  así  se  localiza  nada, el  estudio  con  contraste  del  esófago, por medio  de  una  suspensión  de  sulfato  de  bario o  de una solución  radiopaca  hidrosoluble, puede  revelar  su  presencia  allí. Una  pequeña  torunda  de  algodón   saturada  con  el  líquido  radiopaco  puede  ”colgar ”  sobre  un  cuerpo  extraño  de extremos agudos. ²¹

La  localización  de  un  cuerpo  sin  el  uso  del sulfato  de  bario, facilita  la  extracción  subsiguiente al  no  existir  las  estrías  de  bario  blanco, que  forman  innumerables  cuerpos  extraños pequeños  difíciles  de  observar  por esofagoscopia. ^21,44

Con  frecuencia , el  paciente  sigue  teniendo la  sensación de  que  el  cuerpo  extraño  persiste, pese  a la  falta  de  evidencia  radiográfica  de  que  sea  así.

Espinas de pescado

La mayoría de estos cuerpos extraños de aspecto similar al hueso son visibles en la radiografía, aún después de la cocción de los alimentos, según Golmand, son reconocibles aproximadamente el 75 % de las espinas de pescado. Mientras que las procedentes de los peces óseos son fáciles de diagnosticar, las de los cartilaginosos resultan transparentes a los rayos X. Lo mismo que sucedía con los fragmentos de hueso alargados, las espinas de pescado introducidas en la pared del esófago suelen estar con frecuencia rodeadas por una bolsa de aire. ^{23, 33}

Al endoscopio las espinas de pescado  ofrecen la misma imagen que los huesos, si han desaparecido totalmente en la pared del esófago, la puerta de entrada se destaca en forma de un punto rojizo, eventualmente recubierto de fibrina, o bien observamos el vaciamiento de pus a través del diminuto orificio parietal, bajo la presión ejercida por el tubo endoscopio.

Las espinas de pescado son tan peligrosas como los huesos delgados y agudos y los ganchos de sujeción de las prótesis dentarias. Perforan con rapidez la pared del esófago. Son especialmente temibles las hemorragias que pueden desencadenar a partir de la aorta. Stein y colaboradores encontraron 80 casos de hemorragias de este tipo en la bibliografía. ²⁵

Tras la penetración por la pared del esófago, las espinas de pescado, pueden quedar también detenidas en el tejido periesofágico, desencadenando las reacciones correspondientes. ³⁰

También aquí el método de elección consiste en la extracción endoscópica. En la mayoría de los casos,  la espina puede asirse con una pinza. Cuando existe ya una periesofagitis y el cuerpo extraño ha penetrado totalmente en la pared del esófago, está indicada la esofagotomia. Puede resultar difícil el hallazgo del cuerpo extraño. En general las espinas de pescado se ubican en dirección paralela al eje longitudinal del esófago, asentando entre la adventicia y la muscular. Si existen dificultades para su descubrimiento habrá que situar a cada lado y por delante del cuello una marca de plomo aproximadamente a la altura a la que hay que buscar el cuerpo extraño que sólo es palpable después de la incisión en la adventicia. ^{30, 35}

Agujas (Imperdibles)

Muchas de las agujas deglutidas, aún los imperdibles abiertos quedan detenidos en una de las valléculas o en un seno periforme. Una categoría especial de estos cuerpos extraños son las astillas de madera, que casi únicamente encontramos en los niños pequeños. Como consecuencia de su extremo posterior más ancho suelen colocarse en posición frontal como las monedas, penetrando su punta en la pared anterior o posterior del órgano.

Con respecto a la clínica de estos cuerpos extraños antes o después de la extracción las partes blandas suelen sufrir una rápida tumefacción. Los niños no solamente manifiestan con rapidez la existencia de molestias disfágicas, sino también que presentan además una respiración estridorosa y se ponen cianóticos. ^{30, 34}

En los adultos podemos hallar puntillas o agujas como cuerpos extraños esofágicos, principalmente en determinadas profesiones,  como en los tapiceros o costureras.

El diagnóstico de la existencia de una aguja como cuerpo extraño esofágico no es tan seguro como podría parecer a primera vista. La aguja o la puntilla, como tal, es muy fácil de reconocer, pero es necesario prestar atención a que una aguja de ubicación extraesofágica nos obligue a buscarla por endoscopia, como si se hallara dentro de la luz del órgano.

Representan un problema los imperdibles ubicados en el esófago. Cuando la punta está dirigida hacia abajo no es difícil la extracción, pero si se dirige hacia arriba sólo podemos conseguir retirarlo después de cambiar la posición o procediendo a la fragmentación del mismo.

Los instrumentos utilizados con este objetivo son muy variados. Luscher, recomienda en los niños utilizar un tubo de 8 a 9 mm de calibre y 25 cm de longitud. Estos tubos son necesarios para estirar o hacer girar los imperdibles. Se ha acreditado también el hacerlos girar dentro del estómago,  que dispone de un espacio mucho mayor. Primeramente visualizamos el cuerpo extraño y luego lo vamos desplazando cuidadosamente, bajo control visual, hasta llegar al estómago.

El extremo anular es asido con la pinza de rotación creado por Jackson. Después de haber logrado que el cuerpo extraño gire en el interior del estómago, hacemos que su punta se dirija hacia abajo. El estiramiento de este tipo de cuerpo extraño puede realizarse también en el estómago. Asimos el cierre y se atrae la aguja lentamente hacia dentro del amplio tubo. Otros endoscopistas utilizan una tenaza flexible cuyas ramas permanecen ocultas durante la introducción, hasta que el instrumento, bajo control radioscópico llega al imperdible. A continuación, de nuevo ante la pantalla radioscópica, realizamos la extracción del imperdible firmemente asido. Finalmente si el endoscopista no dispone de instrumentos especiales, puede proceder a fracturar las ramas del imperdible. ^{30, 33}

El peligro principal radica también aquí en la penetración parietal con la subsiguiente mediastinitis o peritonitis, así como hemorragias procedentes de los vasos vecinos (aorta, arteria tiroidea inferior).

Prótesis

Aunque se hace a continuación una explicación pormenorizada de este tema, es útil señalar que las prótesis no constituyen hallazgos frecuentes en niños menores de 10 años.

Prótesis de pequeños tamaños siguen con frecuencia emigrando hacia la porción inferior de las vías digestivas, después de su deglución. Sin embargo, no debemos abandonarnos a esta idea, y en el caso de la anamnesis correspondiente es necesario realizar siempre una endoscopia. Los ángulos, bordes y garfios de sostén penetran con facilidad en la pared del esófago, En las prótesis totales esto puede ocurrir simultáneamente en ambos extremos del objeto, aunque también en las de pequeño tamaño, pero provistas de bordes dentados, pueden existir considerables dificultades para su extracción después de producirse el enclavamiento.

Las prótesis se ubican también con preferencia por debajo de la primera estrechez. Su construcción hace que con frecuencia se enganchen ya desde el principio y profundamente en la pared del órgano, aunque después de una liberación temporal pueden afirmarse de modo secundario en una zona más caudal.

Lo asombroso es que en algunos pacientes la deglución de una prótesis dentaria completa no les produce molestias considerables y solo es descubierta accidentalmente en el esófago (dentro de un divertículo esofágico).

Puede sospecharse la existencia de una de estas prótesis como cuerpo extraño esofágico, como por ejemplo, en individuos embriagados que quizás hayan perdido la dentadura artificial en cualquier lugar, se han encontrado casos en los que simultáneamente se han extraído del esófago dos prótesis dentarias.

La extracción de una dentadura artificial fuera del esófago presenta dificultades especiales para el endoscopista. Si esta se haya enclavada de tal forma que su extracción violenta podría producir un gran desgarro longitudinal o hasta una hemorragia (engarfiamiento en la estrechez aórtica), recomendamos no perder demasiado tiempo con el intento de extracción endoscópica, sino recurrir inmediatamente a la esofagotomía o a la toracotomía. Por lo demás,  la regla general es conseguir primero el desprendimiento y después la extracción del cuerpo extraño, lo que se logra mejor haciéndolo en bloque, es decir, fijando el cuerpo extraño al extremo del tubo y retirándolo conjuntamente con el endoscopio. Las piezas dentarias irregulares se detienen con facilidad en la primera estrechez,  facilitándose el tránsito a través de esta zona difícil al realizar la extracción levantando la parte superior del cuerpo del enfermo.

El 95 % de las dentaduras artificiales pueden ser extraídas por vía oral y el resto sólo por métodos quirúrgicos.

Fragmentos de Vidrio

Se trasforman en cuerpos extraños esofágicos por su incorporación a las comidas o a las bebidas, cuando el vaso se halla en mal estado. Los pacientes perciben inmediatamente un dolor intenso. Más tarde se exacerban las molestias con cada deglución, sobre todo al comer. La anamnesis y una progresiva sensibilidad dolorosa a la presión en el cuello despiertan inmediatamente la sospecha de un cuerpo extraño. ⁴⁸

Por medios radiológicos solo logramos descubrir la presencia de una sombra cuando se trata de determinados tipos de vidrio.  En el que contiene plomo, el aspecto se corresponde con el de un cuerpo extraño metálico. Es necesario efectuar un control radioscópico en diversas proyecciones. A veces en las proyecciones que coinciden con el diámetro máximo del trozo de vidrio, podemos hallar una sombra  fina y en algunas ocasiones cuando el trozo de vidrio pincha la pared del esófago puede formarse una pequeña vesícula gaseosa en torno al cuerpo extraño.

En las radiografías negativas sin contraste, cuando la anamnesis es muy precisa, hacemos que el enfermo ingiera un medio opaco hidrosoluble. Es recomendable agotar todas las posibilidades de diagnóstico radiológico. La endoscopia cuando se trata de trozos de vidrio, exige gran experiencia.

Un trozo de vidrio puede pasar inadvertido a un endoscopista poco experimentado. Estos cuerpos extraños son transparentes, y en la mayoría de los casos,  la mucosa herida ha dado lugar a una pequeña hemorragia. No es raro que se “palpe” el objeto mejor que verlo. Cuando el tubo tropieza con el cuerpo extraño, el explorador percibe el correspondiente crujido. La forma más segura de conseguir una extracción es recurrir a tenacillas cuyas ramas han sido envueltas en tubo de goma o bien provistas de dientes de acero muy duros.

Si durante la endoscopia no hallamos el cuerpo extraño, pero si una lesión parietal, y los pacientes muestran a continuación signos de una esofagitis segmentaria progresiva, es necesario descubrir el esófago desde afuera y proceder a su revisión. La orientación durante el acto quirúrgico queda facilitada cuando el enfermo ingiere una papilla de bario fluida antes de la operación. Generalmente las astillas de vidrio penetran en la pared de forma completa. La papilla de bario entra en la cavidad en torno a la astilla de vidrio, demarcándola hacia el exterior por una coloración blanquecina de la adventicia.

El arrastre de estos cuerpos extraños conduce a las mismas complicaciones que en el caso de huesos o prótesis.

Semillas de frutas

Las semillas de frutas sólo se detienen en el esófago cuando se trata de formaciones voluminosas, como por ejemplo, la de los melocotones o cuando este órgano tiene una estrechez a consecuencia, por ejemplo,  de una causticación, una estenosis péptica o un tumor. ^{13, 27, 33, 45}

Las semillas de melocotón se detienen preferentemente en la primera estrechez, ocasionando una obstrucción completa. Es necesario escupir constantemente la saliva, y cuando se intenta ingerir algún alimento, se producen inmediatamente paroxismos tusígenos consecutivos a la aspiración.

Las semillas de frutas alojadas en la primera estrechez pueden objetivarse por medios radiológicos. También semillas de menor tamaño cuando las condiciones locales se corresponden con las normales, únicamente en los niños  pueden proporcionar una sombra en la proyección estrictamente lateral, cuando se dispone de las instalaciones técnicas apropiadas.

Si se trata de pinzamientos de semillas a nivel de estenosis benignas o malignas, la disfagia se explica fácilmente por el bloqueo total del tránsito digestivo, aunque la causa genuina de la oclusión solo es descubierta a través de la esofagoscopia.

La extracción debe realizarse bajo anestesia general. Las semillas de melocotón se desprenden con facilidad al primer intento.  El endoscopista debe afanarse en fijar la semilla inmediatamente, al primer intento. El instrumento más apropiado es la tenacilla simple o doble, provista de garfios capaces de asir con firmeza. Un asistente retira el tubo del endoscopio. Procediendo de esta forma, apenas se observa el caso de que el cuerpo extraño se desprenda al atravesar la boca del esófago, desapareciendo en la profundidad. ⁴⁹

Las semillas de frutas situadas sobre la estenosis son generalmente fáciles de extraer. Solo en el caso de que existan varias estenosis relativas y la semilla se halle enclavada en la íntima, pueden presentarse dificultades. En tales pacientes la extracción va precedida por una dilatación endoscópica  de las estenosis craneales, bajo control visual. Para ello, se utiliza un tubo cilíndrico, capaz de ser estrechado, provisto de iluminación distal muy parecido al que se emplea en la  broncoscopia con respiración artificial. ⁵⁰

Los enfermos mentales constituyen una categoría especial de pacientes con cuerpos extraños, ya que, como sabemos son capaces de deglutir los objetos más raros. Los enfermos de este tipo con tendencia a las recidivas son también  criminales y psicópatas. Cuando en tales individuos parece demasiado arriesgada la extracción endoscópica (pinzamiento en la estrechez aórtica) o esta fracasa repetidas veces, habrá que proceder a la esofagotomia cervical cuando el cuerpo extraño está retenido en cualquier trayecto esofágico hasta la parte superior del segmento torácico (aproximadamente hasta la altura de IV vértebra torácica). En caso contrario, hay que recurrir al cirujano. ⁴⁶

En  estas  circunstancias  el  método más  seguro  consiste  en  excluir  la  posibilidad  de  presencia  de  un  cuerpo  extraño  por  esofagoscopia  a  cielo  abierto. Los  pacientes  con  abrasiones o  desgarros  de  la  faringe  o  del  esófago, por  lo  común  llegan  a  ser  asintomáticos  al  cabo  de  24  horas.

Los  cuerpos  extraños  que  alcanzan  al  estómago, pasaran  sin  dificultad  a  través  del  aparato  gastrointestinal, y  ello  aún  en  el  caso  de  que  se  trate de  objetos  agudos  como  agujas  o  imperdibles  abiertos. Si  el  objeto  se ha  localizado  radiológicamente  en  el  estómago, convendrá  que  los  padres examinen  las  heces  del  paciente  desmenuzándolas  durante  cinco  días, hasta  recuperar  el  cuerpo  extraño,  si  ello  no  se  consigue  en  este  lapso  de  tiempo será  conveniente  seguirlo por  radiologías  abdominales  sobre  todo  si  es  agudo, ejemplo: una  aguja. ^{24, 26, 44}

¿Conoce usted las complicaciones producidas por la ingestión de cuerpos extraños esofágicos?   arriba

Las complicaciones producidas por los cuerpos extraños dependen del mismo objeto o de los esfuerzos para extraerlo, bien sea los realizados por el paciente o el médico que lo trata. Podría pensarse que las manipulaciones con las llamadas “pinzas para monedas” u otros instrumentos, realizados con el objetivo de impulsar a la profundidad y a ciegas el cuerpo extraño retenido, pertenecen ya a un pasado remoto. Por desgracia no ocurre así. Constantemente hallamos casos en los que se  intenta progresar al cuerpo extraño desde el esófago hacia el estómago, procedimiento que en la actualidad no tiene disculpa alguna. ⁵⁰

Los cuerpos extraños voluminosos, como los trozos de carne, ocasionan  lesiones en la mucosa esofágica cuando permanecen detenidos durante largo tiempo; lo mismo podemos decir con respecto a las monedas, huesos, espinas de pescado, prótesis, etc. ^{16, 19, 23, 43}

Las perforaciones puntiformes pueden curar sin dificultad bajo una terapéutica antibiótica, aunque esto no constituye una regla absoluta. Recordemos simplemente el caso de las tachuelas. Precisamente después de su arrastre, el médico observa una tumefacción rápidamente progresiva de las partes blandas que, en los lactantes puede abarcar también la entrada de la laringe, de forma que se hace imprescindible la traqueostomía. ¹⁴

Independientemente del tipo de cuerpo extraño, lo más peligroso es su arrastre. Puede ocurrir que no se acuda al médico o que este desconozca la situación. Con frecuencia la culpa del desconocimiento de un cuerpo extraño consiste en que este es transparente a los rayos X;  cuando el médico explorador carece de experiencia sólo puede ayudar al diagnóstico una endoscopia u otras exploraciones. Finalmente, también la carencia de síntomas o la presencia de dos cuerpos extraños, de los cuales solo se extrae uno, pueden contribuir al arrastre ulterior. Los cuerpos extraños aplanados como las monedas o las dentaduras, pueden permanecer durante años en el esófago, sin producir molestias. ⁷

Los abscesos peri esofágicos constituyen aún en la actualidad una causa de muerte frecuente en pacientes con cuerpos extraños alojados en este órgano. En todo enfermo con un cuerpo extraño esofágico, que no se recupera como era de esperar después de la extracción del objeto (fiebre, empeoramiento progresivo, reacciones por parte del mediastino, pleuras, pulmones etc.) habrá que investigar la existencia de un absceso periesofágico. ^{9, 26, 44}

Las complicaciones por parte de los órganos vecinos se explican por sí mismas, a expensas de la topografía. Los cuerpos extraños en el segmento cervical pueden afectar a causa de las necrosis por compresión, a la laringe incluyendo los nervios recurrentes a la tráquea (fístulas esófago traqueales) y a la columna vertebral. ^{10, 12, 16}

A consecuencia de un cuerpo extraño de ubicación alta,  se han observado fístulas con irrupción en el mediastino o el sistema bronquial.

Los cuerpos extraños enclavados en el esófago torácico ocasionan preferentemente afecciones pleurales (pleuritis con derrame, pío neumotórax, absceso pulmonar y hasta gangrena), así como flemones mediastínicos, alteraciones pericárdicas; los ubicados en el segmento abdominal provocan ocasionalmente irritaciones peritoneales o , más rara vez, también una peritonitis, así como reacciones por parte de los órganos del abdomen (paranefritis, peri hepatitis). ^{28, 35, 38}

Las agujas pueden penetrar en la pared del esófago, curando a continuación, o realizar aventuradas emigraciones en el organismo, por ejemplo, desde tejido retroperitoneal o retroesofágico, descendiendo por debajo del diafragma, a lo largo del mediastino. ^{32, 41}

Sin embargo, el peligro mayor depende de la hemorragia. Se conocen casos de lesiones venosas (vena yugular interna, vena tiroidea superior, vena cava superior, vena ácigos). Prácticamente en todos los casos se trata de hemorragia por cuerpos extraños arrastrados, aún después de haberse conseguido la extracción, como consecuencia de una herida arterial. Como indicios importantes de una hemorragia amenazadora, hay que considerar la palidez progresiva del paciente y, sobre todo, las pérdidas sanguíneas premonitorias. ^{58, 59, 60}

Con preferencia son lesionadas la arteria tiroidea inferior, la aorta, más rara vez la arteria carótida común o interna, la arteria tiroidea superior, subclavia, pulmonar o mesentérica superior Hay que mencionar todavía las erosiones secundarias en el caso de arteria subclavia derecha de curso anómalo (disfagia lusoria).  Existe la historia de un hallazgo en un paciente de un aneurisma aórtico que terminó en una hemorragia letal. El tratamiento de todas estas hemorragias consiste en la ligadura del vaso sangrante por un cirujano especializado. ^{3, 44}

Pese a todos los progresos alcanzados en este campo los cuerpos extraños del esófago siguen siendo todavía temibles, aunque en la actualidad el tratamiento general con antibióticos, infusiones y medicación cardiocirculatoria amortigua notablemente estos peligros; consideramos como lo más importante realizar una buena profilaxis con medidas adecuadas, consistentes en una buena masticación de las comidas, sustitución oportuna de las prótesis mal colocadas y mejor vigilancia de los niños a los cuales no debe permitírsele que jueguen con objetos que puedan deglutir. ^{24, 35}

¿Conoce usted las funciones básicas del proceder endoscópico en el aparato digestivo?   arriba

En los años setenta, gracias a las inquietudes de un notable grupo de gastroenterólogos y cirujanos pediátricos interesados en la exploración  incruenta del aparato digestivo, y a los avances en la tecnología de fibra óptica, se produjo el nacimiento de la  fibroendoscopia  pediátrica. ^{19, 29,30}

En los primeros años, la endoscopia pediátrica era una técnica puramente diagnóstica. Con las mejoras tecnológicas en la fibra y el vídeo, la miniaturización, los progresos en el campo de la sedoanalgesia y la anestesia, los cuidados de enfermería y una mayor experiencia de los endoscopistas pediátricos, se ha logrado en los últimos 30 años una gran expansión en la endoscopia pediátrica, que ha ido lenta y progresivamente de ser una técnica puramente diagnóstica a ser también una técnica terapéutica de primer orden. ^{12, 31, 32}

De este modo, podemos afirmar que la endoscopia pediátrica ha sido el motor propulsor de la clínica gastroenterológica pediátrica moderna. Hoy en día la endoscopia digestiva pediátrica está incluida en todos los programas de formación especializada y en la enseñanza de  pregrado   y  de postgrado. ^{33, 34}

La endoscopia tiene cuatro funciones básicas:

• Diagnóstica
• Terapéutica
• Docente
• Investigadora

Abordaremos  a   continuación  las  variantes  principales, las  cuales  llevan  implícitas  las  otras. Aunque la función diagnóstica es la principal, por su escasa morbilidad, su fácil aplicación y la capacidad diagnóstica de la imagen directa en la evaluación de la enfermedad del aparato digestivo, es en la función terapéutica donde hemos encontrado la gran expansión y donde se consiguen nuevos avances día a día. ³⁵

La práctica de una endoscopia terapéutica no deja de ser un procedimiento cruento y a veces, una intervención quirúrgica no exenta de riesgos, aunque estos sean muy reducidos. Por lo tanto, debemos instituir el uso del consentimiento informado oficial, sin disminuir ni exagerar los posibles riesgos.  En cuanto a las exploraciones preoperatorias bastará con  hemograma, grupo sanguíneo y Rh y pruebas de coagulación. A lo largo de estas líneas trataremos de exponer los procedimientos terapéuticos más frecuentes en endoscopia digestiva pediátrica. ³⁶

¿Conoce usted los elementos que conforman el accionar  emergente para la extracción de cuerpos extraños esofágicos?   arriba

Una  vez  diagnosticado  clínica  y  radiológicamente  la  presencia  del  mismo  en el  órgano, se  procede  a  realizar  el  ingreso  del  paciente  para   recibir  tratamiento  quirúrgico.

El tratamiento de elección es la extracción endoscópica pronta, asegurando previamente las mejores condiciones de  seguridad   para el paciente.

La decisión de llevar al paciente a la sala de operaciones   debe  ser meticulosamente  analizada, discutida y consentida por los acudientes del paciente y concertada  con el equipo quirúrgico (anestesiólogo, enfermera y auxiliares) quienes deben actuar en forma coordinada con el cirujano para evitar potenciales complicaciones. ^{23, 32}

Los riesgos inherentes a los procedimientos de esofagoscopia rígidos deben ser explicados y entendidos   por el paciente y los familiares.

El instrumental quirúrgico  debe ser revisado de antemano y debe estar disponible en la  misma sala de cirugía

Se analizan tres aspectos:

1. Historia clínica positiva para  ingestión de  CE.

2. Examen físico positivo o altamente sugestivo.

3. Hallazgos radiológicos.

Si se tienen dos criterios positivos de tres, el paciente amerita   endoscopia rígida, que es en últimas, el medio diagnóstico  y terapéutico de elección. Obviamente, esta regla  es flexible y no debe ser tomada como norma absoluta. ^{31, 37}

¿Conoce usted el instrumental  quirúrgico requerido para la extracción de cuerpos extraños esofágicos?   arriba

Es fundamental el contar con un equipo completo de esofagoscopia rígida, incluyendo tubos de todos los calibres disponibles, telescopios rígidos adecuados, sistemas de iluminación compatibles, equipos y  cánulas (flexibles y rígidas) de succión, pinzas y fórceps ópticos en óptimo estado. ²²

¿Conoce usted la técnica quirúrgica empleada para la extracción de cuerpos extraños esofágicos?   arriba

Previa  anestesia   general  endotraqueal, se  coloca  al paciente  en posición  endoscópica  en  decúbito  supino, cuello  en  hiperextensión , se coloca  la  cabeza  en  el  borde  externo  de  la  mesa  quirúrgica,  auxiliados  por  el  instrumentista , se  introduce  el  esofagoscopio  rígido  de  manera  gentil explorando  según  la  referencia  radiográfica   la  presencia  del  CE  en  la  luz  esofágica  o enclavado en  su mucosa , una  vez  localizado  se  estudia  para definir  el  método  de  extracción  dependiendo  de  la  condición  en  que se  encuentre, o sea  si  está  libre  en  la  luz  esofágica  o  enclavado  en la  mucosa, se  extrae  con  las  pinzas  adecuadas  según  las  características   del  CE. Una  vez  extraído, se  procede  a  realizar  la  revisión  de  todo  el  área  esofágica  para  descartar  signos  de  complicación   tales  como:  sangramiento  o  perforación ,  luego  se  procede a  retirar  el esofagoscopio  y a  la  reanimación  del  paciente. ⁵⁰

Cuando resulta imposible extraer el cuerpo extraño mediante una esofagoscopia y en los casos de complicaciones tales como abscesos periesofágicos o hemorragias se realiza una Cervicotomía o Toracotomía exploradora, [según la topografía de la lesión], y la  esofagotomia para: extraer el objeto, la incisión y drenaje del absceso o ligadura del vaso sangrante por cirujano especializado.

Referencias bibliográficas   arriba

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