Tabla de contenido

Introducción

¿Conoce usted como pueden ser clasificados los dispositivos auditivos implantables?

¿Cuáles son las ventajas de los dispositivos auditivos implantables?

¿Cuáles son las desventajas de los dispositivos auditivos implantables?

¿Qué sabe usted de los Implantes de oído medio?

¿Conoce usted como pueden ser clasificados los Implantes Auditivos de Oído medio según el tipo de transductor empleado en su diseño?

¿Conoce usted la clasificación de los Implantes Auditivos de Oído medio en función de la ubicación de sus componentes?

¿Conoce usted la clasificación de los Implantes Auditivos de Oído medio en función del tipo de hipoacusia?

¿Cuáles son las indicaciones de los Implantes Auditivos de Oído medio?

¿Conoce usted las situaciones susceptibles de ser tratadas con Implantes Auditivos de Oído medio?

¿Qué sabe usted del empleo de los dispositivos osteointegrados BAHA?

¿Conoce usted las indicaciones y criterios de selección de pacientes para emplear dispositivos BAHA?

¿Conoce usted los criterios generales de empleo de dispositivos Baha en hipoacusias conductiva y mixta?

¿Conoce usted los criterios generales de empleo de dispositivos Baha en la Sordera unilateral?

¿Qué sabe usted acerca de los dispositivos Vibrant Soundbridge?

¿Qué sabe usted acerca de los dispositivos Esteem?

¿Qué sabe usted acerca del Transductor de oído medio MET-CARINA?

¿Qué sabe usted acerca del Implante de conducción ósea (BCI)?

¿Qué sabe usted acerca del Sistema EarLens?

¿Qué sabe usted del audífono implantable RetroX?

Referencias bibliográficas

Introducción arriba
La última década ha visto avances asombrosos en la tecnología de audífonos. Un grado comparable de innovación tecnológica está teniendo lugar en un campo relacionado: Los dispositivos auditivos implantables. ¹

El nacimiento de estos dispositivos se debe fundamentalmente, a que hay un grupo muy importante de pacientes que no se beneficia de los clásicos audífonos externos; al presentar hipoacusias moderadas o severas, con caídas del umbral de graves a agudos, y que  no cumplen con las indicaciones para el implante coclear. Existía, por tanto, un terreno de nadie, donde a veces el otorrinolaringológo se quedaba sin poder actuar de una manera favorable para el paciente. Su aplicación  no sólo en hipoacusias neurosensoriales, sino también para las mixtas y conductivas, ha ampliado su campo de indicaciones. Por otro lado, no debemos olvidar que muchos pacientes rechazan los audífonos convencionales, y prefieren seguir oyendo mal a que se les vea con una prótesis detrás del oído. ²

La hipoacusia, la tercera condición crónica más prevalente en el adulto, provoca importantes efectos en la salud físico-mental y calidad de vida de los pacientes afectados. En alrededor de un 20% de las hipoacusias, se requiere de la adaptación de una prótesis auditiva, sin embargo, un importante número de estos pacientes no la usa o se sienten insatisfechos con ella. Se estima, según la literatura, que un 15% de los pacientes con hipoacusia moderada-grave no toleran las prótesis auditivas de conducción aérea y alrededor del 64% se encuentra disconformes con ellas. ³

Las razones para el no uso de los audífonos convencionales son las siguientes: incomodidad de la adaptación, ganancia funcional limitada, presencia de retroalimentación acústica, distorsión sonora, infecciones recurrentes del conducto auditivo externo y factores cosméticos. ³

Hoy día ya se colocan de forma habitual los dispositivos osteointegrados e incluso los semiimplantables de oído medio, pero desde hace unos años se están colocando los totalmente implantables, solución que era esperada tanto por los otólogos como por los pacientes. El «audífono que no se ve», todo debajo de la piel, lo que hace unos años parecía una utopía, hoy ya es realidad, la batería, el micrófono, los elementos electrónicos, todo debajo de la piel. ²

Los dispositivos auditivos implantables son sistemas técnicos que procesan las señales auditivas y las transmiten por estimulación mecánica directa hacia la cadena osicular o cóclea. Tienen ciertas ventajas sobre los audífonos convencionales en términos cosméticos, de comodidad y aceptación general.

En los últimos años los dispositivos auditivos semi-implantables se han convertido en una opción establecida en el tratamiento de la pérdida auditiva neurosensorial. La mayoría de los pacientes que han recibido audífonos semi-implantable considera que son superiores a los audífonos convencionales en muchos aspectos. Beneficios informados incluyen mejor inteligibilidad del habla (especialmente en ambientes ruidosos), mejor calidad de sonido, voz propia más natural y las ventajas generales de un conducto auditivo abierto. Los sistemas auditivos implantables pueden utilizarse para una gama más amplia de indicaciones que los audífonos convencionales, siendo particularmente útiles en el tratamiento de pacientes con pérdidas auditivas en frecuencias altas y mixtas. El análisis de los resultados sobre la audición, hasta el momento reportados, muestran una mejora promedio del umbral de audición de 15 dB, que corresponde a una mejora de más del 30%. Como consecuencia los sistemas auditivos semi-implantable son una excelente adición a la gama existente de audífonos convencionales. ^{4, 5}

El mayor cambio está teniendo lugar en los dispositivos auditivos totalmente implantables. Históricamente, estos se limitaban a dispositivos piezoeléctricos que utilizan un transductor muy pequeño. Los beneficios de la explosión en la tecnología de audífonos no han superado a los productos implantables. Vemos que muchas de las innovaciones encontradas en los audífonos modernos  se utilizan en los dispositivos auditivos implantables. ¹

Las primeras investigaciones acerca de la estimulación osicular fueron realizadas en 1935 por el doctor Finlandes Alvar P. Wilska (1911-1987). Sus experimentos con partículas de hierro emplazadas en la membrana timpánica, que estimuló con una bobina electromagnética, demostraron que los sujetos estudiados podían percibir sonidos puros de diferente tonalidad. En este experimento, las partículas de hierro se mueven alrededor y en sincronía con el campo magnético cambiante (corriente alterna o flujo), originando movimiento de la membrana timpánica, lo que a su vez transduce la vibración hacia la cóclea. Este hecho se considera el primer reporte sobre un dispositivo auditivo implantable. En este caso, las partículas de hierro ocuparon el lugar del receptor. En la década de 1950, se requerían  28.000 mA para producir una señal de 85 dB SPL. Hoy en día menos de 3mA puede producir este mismo nivel de señal. ^{1, 6}

A finales de los años cincuenta Rustchmann  también consiguió estimular de forma satisfactoria la cadena de huesecillos mediante la introducción de imanes de 10 mg en el umbo, provocando su vibración mediante la aplicación de un campo magnético modulado por una bobina electromagnética. El departamento de ingeniería electrónica de la Universidad de Pittsburg publicó un artículo en 1967, en el que se describía el diseño de un audífono implantable. En ese artículo se debatía la adaptación de tecnología empleada por los marcapasos a los audífonos implantables. Estos trabajos desembocaron en la aplicación de la primera patente de un audífono implantable, si bien no se llegó a fabricar el modelo descrito. Los primeros diseños comerciales aparecieron en el mercado hacia los años setenta y han servido de base para el desarrollo de los actuales dispositivos auditivos implantables. ⁶

La década de 1990 dio un giro a los implantes de oído medio ya que sólo el transductor receptor fue colocado en el oído medio. El mayor empuje de implementaciones modernas en el dispositivo es para tratar a las personas con pérdidas auditivas puramente neurosensoriales (con cadena osicular funcional), aunque algunos fabricantes están modificando sus productos para pacientes con hipoacusia conductiva o mixta. ¹

Un segundo enfoque desarrollado en la década de 1990 (similar a la idea de Suzuki y de Yanagihara) utiliza un formulario piezo-eléctrico de transducción. Como en los implantes de oído medio electro-magnéticos, los candidatos para este enfoque más moderno presentaban pérdidas auditivas puramente conductivas. ¹

¿Conoce usted como pueden ser clasificados los dispositivos auditivos implantables? arriba

En este contexto, los dispositivos auditivos implantables pueden ser clasificados en:
1. De oído medio.
2. De conducción ósea directa (osteointegrados).
3. Implantes activos de oído externo (conducción aérea).
4. Implantes cocleares (IC).
5. Implantes auditivos de tronco cerebral (IATC). ^{7, 9}

¿Cuáles son las ventajas de los dispositivos auditivos implantables? arriba

1. Pacientes que experimentan distorsión del sonido.
2. Mejoran la transmisión de la energía sonora lo que proporciona una audición más natural.
3. Evitan la oclusión de conducto auditivo externo (en la mayoría de los casos).
4. Mejor discriminación en ambiente ruidoso.
5. Retroalimentación acústica (Feedback) o amplificación inadecuada con audífonos convencionales.
6. Condiciones otológicas en las que está contraindicado uso de audífonos convencionales (Otitis externa y media crónicas, que pueden verse exacerbadas por la oclusión del canal con audífonos convencionales, Atresia congénita del oído externo que imposibilita el empleo de audífonos).
7. Disminución de la impedancia con una mejor transmisión energética.
8. Son estéticamente más aceptables. ^{3, 4, 6, 8, 9, 10}

¿Cuáles son las desventajas de los dispositivos auditivos implantables? arriba
1. Precisan de un procedimiento quirúrgico con anestesia general.
2. Necesitan de material indispensable y específico para cada tipo de implante (materiales biocompatibles, silicona y titanio).
3. Posibilidad de daño sobre la cadena osicular.
4. Como cualquier tipo de implante artificial tienen riesgo de infección (Esto se minimiza con una técnica de inserción estéril y el uso de antibióticos profilácticos).
5. Son impulsados por baterías que son reemplazables en la parte externa del dispositivo.
6. Un error en el funcionamiento puede requerir nuevas cirugías. (A medida que avanza la tecnología, los productos implantables contaran con la capacidad futura de actualizarse sin necesidad de cirugía).
7. Coste económico elevado.
8. Se deben evitar campos magnéticos externos para no interferir el sistema (Resonancia magnética nuclear,  terapia electroconvulsiva, radioterapia en la cabeza). ^{3, 4, 6, 8, 9, 10}

¿Qué sabe usted de los Implantes de oído medio? arriba
Aunque se han intentado diversos enfoques, los implantes de oído medio más actuales utilizan un elemento receptor situado en o cerca de la articulación incudo-estapedial, que Jack Hough  y colaboradores han demostrado que es la ubicación óptima. Es suficientemente medial para aprovechar las ventajas de las características rotativas de la cadena osicular y así garantizar la suficiente transducción de señales de alta frecuencia, y lo suficientemente lateral para estar cerca de la bobina de conducción, que está situada en el canal auditivo o detrás del pabellón auricular. ¹

Como cualquier combinación electro-magnética, la bobina externa no puede estar demasiado lejos del imán implantado internamente. Una ventaja de este sistema es que se puede lograr una salida alta (hasta 130 dB SPL), aunque en la mayoría de los casos la salida tiene que limitarse a 110 dB SPL. Una desventaja del enfoque electro-magnético es su tamaño relativamente grande. Eso significaba que las implementaciones de implantes de oído medio en la década de 1990 y principios del 2000 podían ser implantados sólo parcialmente. ¹

Goode define un implante de oído medio (IOM) como la parte de un dispositivo auditivo que se implanta en el oído medio.  Los implantes de oído medio ofrecen ventajas cosméticas (ya que son poco visibles al usarlos), y también pueden proporcionar una mayor amplificación de las frecuencias altas debido a la separación entre el micrófono y el receptor. Además, un implante de oído medio crea poco o ningún efecto de oclusión debido a su pequeño tamaño, aun cuando el dispositivo fuese colocado en el conducto auditivo externo. El primer implante de oído medio que entro al mercado fue diseñado para pacientes con patología crónica de oído medio, reemplazando muchas de las funciones de esté. El implante de oído medio amplifica el sonido mediante la movilización mecánica de algún componente del oído medio (cadena de huesecillos, membranas de las ventanas, membrana timpánica)

Los dispositivos implantables de oído medio, son dispositivos electrónicos que se implantan  total o parcialmente en el oído medio, mediante cirugía, con el fin de provocar vibración en la cadena osicular y así estimular el oído interno. Al actuar aplicando energía mecánica directamente sobre los huesecillos de la cadena osicular, la transmisión de la energía es más eficiente y con menor distorsión: amplían los movimientos de la cadena osicular, dentro de márgenes de seguridad, logrando estimular directamente el oído interno y evitando los fenómenos de distorsión provocados por la estimulación acústica aplicada en el conducto auditivo externo como es en el caso de los audífonos convencionales. ³

El rango de frecuencias sobre el que actúan, dependiendo del modelo, está comprendido entre los 400 Hz y los 10.000 Hz, si bien, su máxima eficacia es en las frecuencias de la palabra hablada. En relación a la ganancia auditiva (diferencia entre la intensidad de entrada y de salida de la señal procesada), las prótesis implantables generan intensidades de salida hasta 115 dB SPL, lo que permite su uso en el tratamiento de hipoacusias moderadas a graves. ³

De manera esquemática un implante de oído medio (IOM) o implante activo de oído (IAOM), como también se les conoce, consta de un micrófono, un audioprocesador, una batería, una unidad receptora (estos últimos tres componentes en los sistemas totalmente implantables reciben el nombre de módulo principal) y un transductor. ^{3, 6, 9}

¿Conoce usted como pueden ser clasificados los Implantes Auditivos de Oído medio según el tipo de transductor empleado en su diseño? arriba

Los tipos de transductores utilizados en los implantes activos de oído medio son tres. Cada uno de ellos tiene ventajas y desventajas en aspectos relacionados con el tratamiento de la energía, la eficacia, la frecuencia de respuesta y la fiabilidad del sistema. Los transductores pueden ser clasificados en tres grupos: piezoeléctricos, electromagnéticos y electromecánicos. ^{3, 6}

Los implantes piezoeléctricos utilizan las propiedades de los materiales piezoeléctricos. Cuando se deja pasar una corriente eléctrica a través de ellos, resulta una deformación de la materia, la cual genera un movimiento que, aplicado sobre la cadena osicular, es capaz de estimular el oído interno. Los implantes piezoeléctricos son de dos tipos, monomorfos y bimorfos. Los monomorfos utilizan la contracción y la expansión directamente para producir un desplazamiento, mientras que los bimorfos utilizan dos piezas de materiales piezoeléctricos puestas una junto a la otra con polos opuestos, causando el doblamiento de la estructura. ^{3, 6}

En la transducción electromagnética se utiliza un imán, generalmente de tierras raras (por ejemplo, samario cobalto), y una bobina inductora. Es una configuración sin contacto donde el imán se aproxima a la cadena osicular, la membrana timpánica o bien al oído interno (en la ventana redonda). Se genera un campo magnético fluctuante cuando la bobina se activa a partir de una señal que corresponde a una entrada acústica recogida inicialmente por el micrófono. Este campo magnético produce la vibración del imán que, al estar acoplado directamente a la cadena tímpano-osicular, pone en movimiento los fluidos cocleares. Ya que la fuerza que se genera es inversamente proporcional al cuadrado de la distancia entre la bobina y el imán (por ejemplo, al doblar la distancia entre el imán y la bobina se produce una salida de un cuarto de fuerza), es evidente que estos dos componentes deben mantenerse lo más próximos el uno al otro, para así conseguir un sistema más eficiente. ^{3, 6, 11}

La transducción electromecánica es una variación de la electromagnética. Dado que la anatomía puede forzar variaciones relevantes en la distancia que separa el imán y la bobina, lo cual generaría fluctuaciones en la ganancia y en la respuesta tonal, en la transducción electromecánica la bobina y el imán se localizan en estrecha relación espacial y geométrica, precisamente para evitar este problema. Este transductor está encerrado en una caja implantada especial, principalmente de titanio. Los movimientos del imán dentro de la bobina se transducen a la cadena osicular del oído medio por acoplamiento directo. ^{3, 11}

La energía mecánica producida por este tipo de implantes se transmite por una conexión directa del transductor electromecánico a la cadena osicular o al oído interno. ^{3, 6}

¿Conoce usted la clasificación de los Implantes Auditivos de Oído medio en función de la ubicación de sus componentes? arriba

En la actualidad se cuenta con IAOM semiimplantables o totalmente implantables. Los IAOM semiimplantables cuentan con elementos externos que permanecen fuera del organismo y otros que se implantan mediante un procedimiento quirúrgico. Los componentes externos son: micrófono, batería y audioprocesador. Los internos o implantados son la unidad receptora y el transductor. ⁶

En los IAOM totalmente implantados, todos los componentes anteriormente citados son colocados internamente por medio de cirugía. Además, existen unos complementos para el ajuste del dispositivo de acuerdo con las necesidades del paciente y para permitir recargar y controlar el implante. ⁶

Resulta evidente que este dispositivo ofrece mayor libertad y comodidad que un sistema semiimplantable, ya que el paciente puede llevarlo en todos los ambientes y actividades, como la ducha, práctica de la natación, etc. No obstante, su carácter de implante total hace que cualquier complicación requiera de un abordaje quirúrgico. Por otra parte, cabe señalar que el funcionamiento de algunos componentes, como la capacidad de recarga de la batería o el rendimiento del micrófono, deberán ser evaluados a largo plazo. ⁶

¿Conoce usted la clasificación de los Implantes Auditivos de Oído medio en función del tipo de hipoacusia? arriba

En un inicio la mayor parte de los IAOM fueron diseñados para tratar hipoacusias de tipo neurosensorial o perceptivas. Para ello contaban con elementos que conectaban o fijaban directamente el transductor a algún componente de una cadena tímpano-osicular anatómica y funcionalmente normal. ⁶

En los últimos años, los mismos implantes están siendo empleados en el tratamiento de hipoacusias conductivas o mixtas. Para ello, el transductor se ubica en contacto con la membrana de la ventana redonda o de la platina del estribo en la ventana oval. En el caso de que haya restos de la cadena osicular, los transductores se acoplan a éstos por medio de elementos protésicos parecidos a un PORP (Partial Ossicular Replacement Prosthesis) o un TORP (Total Ossicular Replacement Prosthesis). ^{4, 6}

¿Cuáles son las indicaciones de los Implantes Auditivos de Oído medio? arriba

Clásicas

1. Tener más de 18 años de edad.
2. Sordera bilateral neurosensorial, con umbrales de conducción aérea máximos o dentro de los límites establecidos (diferentes en cada sistema) (fig. 1).
3. El umbral diferencial en las frecuencias de 500, 1.000, 2.000 y 4.000 Hz no debe ser superior a 10 dB, en dos o más de estas frecuencias.
4. Reconocimiento mínimo del habla de un 50% o más.
5. Funcionamiento y anatomía normal del oído medio.
6. Que no haya cirugías previas en el oído medio, infecciones crónicas o alteraciones del oído interno.
7. Que no haya ninguna evidencia de que la pérdida auditiva es de origen retrococlear.
8. Insatisfacción con el uso de la prótesis auditiva, al menos, durante 6 meses en el oído a implantar, comprobada con pruebas auditivas.
9. Expectativas realistas y ausencia de alteraciones vestibulares. ⁴

Vibroplastias

1. Estimulación ventana redonda; estimulación ventana oval; reconstrucción osicular + estimulación con implante activo. ⁷

El primer implante en que se colocó el sistema de estimulación FMT sobre la ventana redonda fue realizado en el año 2005. La indicación fue aprobada por la TÜV en enero de 2007. Esta indicación es adecuada para el tratamiento de las pérdidas auditivas conductivas y mixtas. Al colocar el FMT sobre la ventana redonda se prescinde de toda la cadena osicular, en caso de que ésta ya no exista o esté deteriorada, y se consigue que toda la energía se transmita directamente sobre la cóclea. ⁴

Por tanto, para lograr un óptimo resultado tras la implantación del dispositivo, no se hace necesario el cierre de la brecha aire-hueso, puesto que la estimulación se aplica directamente hacia el oído interno, prescindiendo de la transmisión por el oído externo y el medio. ⁴

¿Conoce usted las situaciones susceptibles de ser tratadas con Implantes Auditivos de Oído medio? arriba
Hay diversas situaciones clínicas susceptibles de tratamiento ⁴:
1. Fracasos de reconstruccion tímpano-osicular (múltiples revisiones).
2. Malformaciones del oído externo y/o el medio.
3. Enfermedad crónica del oído medio.

Actualmente hay diversos tipos de indicaciones más amplias que permiten su utilización en casos de hipoacusias mixtas, en casos de otosclerosis avanzadas, oídos operados o radicalizados. En estos casos se han adaptado los sistemas de estimulación del implante de oído medio con  prótesis convencionales (PORP o TORP) para permitir la estimulación a través del resto osicular. Estas indicaciones en la actualidad están en fase de evaluación, ya que no hay resultados a largo plazo. ⁴

El empleo de implantes de oído medio para el tratamiento de la pérdida auditiva conductiva y mixta es relativamente nuevo por lo que muchos problemas aún deben ser resueltos. Todavía existe un debate acerca de la mejor forma de fijación de la FMT a la cadena osicular y su acoplamiento a la cóclea (Gan et al 1997; Hüttenbrink et al 2008; Colletti et al 2009). Si el estribo está intacto, todavía no está claro si la FMT debe estar conectado al estribo o colocado en la ventana redonda u oval. Otro problema es el ruido del dispositivo que es audible en pacientes con pérdida auditiva conductiva pura pero con función coclear normal. En tercer lugar, son necesarias evaluaciones a largo plazo para mostrar si el acoplamiento del transductor es estable en el tiempo. Por último, es importante determinar si la intervención es rentable, en comparación con las soluciones convencionales como Baha. Actualmente, el empleo clínico parece preceder al desarrollo tecnológico. ¹¹

¿Qué sabe usted del empleo de los dispositivos osteointegrados BAHA? arriba

El implante auditivo osteointegrado o Baha ha sido ampliamente utilizada desde finales de los 80. Diseñado principalmente para pacientes con pérdidas auditivas conductivas o mixtas (con rangos de conducción ósea no mayor a 45 dB HL), la Baha está equipado par que sólo el receptor se implante en el hueso temporal y sonido es enviado por conducción ósea a la cóclea relativamente intacta. ^{12, 13}

La estimulación de la cóclea por conducción ósea es el resultado de diversos fenómenos físicos ¹⁴:
a. Estimulo sonoro del canal auditivo externo (predominantemente a altas frecuencias)
b. Inercia de la cadena tímpano-osicular y de los líquidos del oído interno (predominantemente a bajas frecuencias)
c. Compresión de los espacios del oído interno (predominantemente a frecuencias medias)

Históricamente, se han empleado dispositivos transcutáneos (sobre la piel) y percutáneos (a través de la piel), siendo estos últimos descontinuados, por problemas inherentes al enfoque transcutáneo porque la señal transducida debe ser de baja intensidad y en algunos casos no podría mantenerse en contacto con el cráneo.

En contraste, el enfoque percutáneo, que utiliza un estribo que sobresale a través de la piel detrás de la oreja, tiene mejores características de transducción mecánica, que lo hacen apto para una amplia gama de pacientes.

El sistema Baha consta de tres partes: el implante osteointegrado, el procesador de sonido y un pilar, que conecta los dos. El procesador de sonido está conectado directamente con el cráneo a través de un pilar conectado a un implante osteointegrado de titanio colocado en el hueso temporal.  El Baha recoge la señal auditiva y la transmite por la vía ósea directamente a la cóclea. ¹³

Figura 1. Componentes del dispositivo osteointegrado BAHA: 1) Procesador, 2) Pilar, 3) implante de titanio.

¿Conoce usted las indicaciones y criterios de selección de pacientes para emplear dispositivos BAHA? arriba

1. Indicaciones audiológicas. ¹⁴
a. BAHA puede ser empleado en todos los casos de hipoacusia conductiva, aún con hipoacusia neurosensorial añadida hasta un límite de 45 dB HL.
b. Promedio de discriminación máxima del lenguaje superior al 60% (Promedio de palabras CVC fonéticamente balanceadas sobre fonemas)
c. Hipoacusia unilateral, el umbral de conducción aérea de tonos puros promedio del oído con audición debe ser superior o igual a 20-25 dB HL (medido a 500 Hz, 1 kHz, 2 kHz y 3 kHz).
c. Utilizando una banda de prueba o varilla, el candidato puede evaluar la calidad del sonido y la posible ganancia del dispositivo BAHA antes de la implantación. La audiometría de tonos puros y del lenguaje puede llevarse a cabo y así se obtienen expectativas realistas.

2. Indicaciones otologicas. ¹⁴
a. Malformaciones congénitas con agenesia o atresia del oído externo o medio. En los casos de microtia o un pabellón completamente ausente.
b. Otitis media crónica supurada que no permiten el uso de audífonos convencionales, casos de mastoidectomía con transmisión de sonido pobre y recurrentes problemas de humedad, drenaje o infección en caso de oclusión por uso de audífonos u otitis externa recurrente.
c. Pacientes con hipoacusia unilateral conductiva (corrección quirúrgica no apropiada o denegada) o incapaces recibir ayuda mediante prótesis auditivas convencionales.
d. Sordera congénita o adquirida unilateral total, por ejemplo, después de la cirugía del neurinoma acústico donde la preservación de la audición no fue posible.

3. Contraindicaciones. ¹⁴
a. Umbral de conducción ósea promedio superior a 60 dB HL (medido a 500 Hz, 1 kHz, 2 kHz y 3 kHz).
b. Pacientes con retraso mental o falta de cooperación.
c. Niños muy pequeños (< 2 años). En los Estados Unidos, el límite de edad es de 5 años.

¿Conoce usted los criterios generales de empleo de dispositivos Baha en hipoacusias conductiva y mixta? arriba

El incremento de las personas con pérdidas auditivas conductivas, mixtas e hipoacusia neurosensorial unilateral ha impulsado la investigación sobre el empleo de implantes auditivos de conducción ósea. Los implantes auditivos de conducción ósea como Baha proporcionan una solución auditiva excelente para estos tipos de pérdida auditiva. ¹³

Baha es seleccionado con frecuencia en casos de pérdida auditiva conductiva o mixta permanente. Médicamente, la hipoacusia conductiva a menudo está asociada con anomalías de oído externo o medio (atresia del conducto auditivo) o patologías (otitis media crónica supurativa) que excluye el uso de audífonos.

Audiológicamente, el beneficio clave de Baha para personas con pérdida auditiva mixta o conductiva es que el sonido se dirige directamente a la cóclea mediante la conducción ósea evitando así el componente conductivo. ¹³

Una pérdida de la audición conductiva crea dos dificultades para los audífonos convencionales. En primer lugar, la ganancia requerida por el audífono es el doble que la requerida para una perdida neurosensorial. En segundo lugar, la amplificación del sonido a través de una pérdida conductiva altera la imagen de sonido.

Ambos problemas se combinan para crear una difícil solución auditiva convencional debido a los requisitos de alta ganancia, problemas de retroalimentación (feedback) y distorsión. El resultado es que Baha ofrece una solución que requiere menos ganancia y produce una calidad de sonido superior a la de los audífonos convencionales. ¹³

En resumen, Baha proporciona una solución eficaz para pérdidas auditivas conductivas y mixtas donde los audífonos están contraindicados. Además, otras investigaciones indican que se debe considerar el empleo de Baha cuando la brecha de aire-hueso es mayor de 30 dB. ¹³

¿Conoce usted los criterios generales de empleo de dispositivos Baha en la Sordera unilateral? arriba

La hipoacusia neurosensorial unilateral origina importantes dificultades en la comunicación, como los sonidos de alta y media frecuencia son atenuados hasta 15 dB debido al “efecto sombra”. Aparte de perder la percepción del sonido debido a esta «sombra», el paciente tiene dificultad en situaciones donde el ruido se dirige hacia el oído sano y la voz hacia el hipoacusico. En muchas situaciones (conducir un coche), el paciente es incapaz de compensar mediante el cambio de posición de cabeza. ¹³

Cada año, hay aproximadamente 200 nuevos casos de hipoacusia neurosensorial unilateral  por cada millón de personas. Lamentablemente, muchos de ellos están sin tratamiento debido a la percepción de que no existe ninguna solución efectiva. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que Baha brinda un beneficio único para las personas con hipoacusia neurosensorial unilateral, permitiéndoles escuchar y entender el sonido de ambos lados donde antes solo podía oír del lado sano. ¹³

Los pacientes con hipoacusia neurosensorial unilateral usan el procesador Baha del lado sordo y este transfiere la señal directamente, mediante conducción ósea a través del cráneo hacia el oído sano, eliminando así el efecto sombra de cabeza. En la mayoría de los pacientes, la conducción ósea transfiere el sonido sin problemas de un lado a otro. Sin embargo, en un pequeño número de pacientes se requiere amplificación adicional para superar el incremento de la atenuación interaural y proporcionar suficiente volumen al oído sano. Para estos pacientes, se recomienda un procesador de sonido más potente. ¹³

Diversos estudios han comparado el rendimiento de Baha con la solución más tradicional de audífonos CROS (enrutamiento contralateral de la señal). Estos estudios encontraron significativamente mejor comprensión de la palabra con el procesador Baha que con soluciones basadas en CROS. ¹³

¿Qué sabe usted acerca de los dispositivos Vibrant Soundbridge? arriba
El vibrant Soundbridge (MedEl, Innsbruck, Austria) comenzó a ser empleado desde 1996, está destinado para personas que tienen pérdida de audición neurosensorial de moderada a severa y no pueden lograr éxito o beneficio adecuado con prótesis auditivas o son incapaces de tolerar audífonos debido a condiciones tales como pericondritis crónica del oído, otitis externa crónica, atresia del canal auditivo, malformaciones congénitas o reacción de la piel por el empleo de moldes o audífonos. ^{15, 16}
Los criterios de selección adicionales para los candidatos incluyen: Función normal del oído medio, una puntuación de reconocimiento de voz de al menos el 50% en el oído del implante con auriculares, sin componente retrococlear o central, condiciones de la piel que afecten la fijación del procesador de audio y expectativas realistas. ¹⁵

El Vibrant Soundbridge consta de dos componentes principales ¹⁵:

1. Prótesis osicular vibratil implantada quirúrgicamente (VORP) que contiene un imán, bobina receptora, paquete demodulador, enlace conductor y transductor de masa flotante (FMT).

2. Procesador de audio externo (AP). La AP es usada fuera de la cabeza, detrás y por encima de la oreja. La atracción entre imanes en el VORP y en la AP se encuentra en el cuero cabelludo. La AP también contiene un micrófono, un procesador de señal, electrónica de telemetría y una batería estándar 675 zinc-aire que alimenta el sistema.

Figura 2. Componentes del dispositivo Vibrant Soundbridge. 1) Prótesis osicular vibratil, 2) Procesador de audio externo.

El FMT es un transductor totalmente cerrado que utiliza unidad inercial para impartir energía mecánica directamente a la cadena osicular. Aunque pequeña, la FMT puede impartir vibraciones mecánicas comparables con niveles de presión acústica muy altos. El FMT está diseñado para imitar las respuestas vibratorias del oído medio. Mecánicamente puede estimular el oído medio en toda la gama de frecuencias audiométricas relacionadas con el habla. ¹⁵

Aunque la implementación original fue para pacientes con pérdidas de audición puramente neurosensorial, recientemente el Vibrant Soundbridge también ha sido descrito como una opción de tratamiento para las perdidas auditivas mixtas y conductivas en estudios realizados fuera de los Estados Unidos los pacientes seleccionados para su aplicación incluye etiologías como otosclerosis, atresia aural congénita, microtia, malformación osicular, complicaciones de la otitis media crónica y colesteatoma, entre otros. Todos los pacientes en estas investigaciones habían sufrido una intervención quirúrgica anterior para su padecimiento o enfermedad. 15
La colocación del FMT fue realizada conjuntamente a una reconstrucción osicular o reemplazo de prótesis (TORP o PORP) o colocación directa en la ventana redonda en todos los casos, la decisión de utilizar el implante Soundbridge en estos pacientes se basó en su dificultad para el uso de audífonos. Los resultados funcionales  auditivos mejoraron notablemente el rendimiento en todos los casos. ^{15, 16}

¿Qué sabe usted acerca de los dispositivos Esteem? arriba
El implante de oído medio Esteem (EnvoyMedical, St Paul, MN, USA) es un ejemplo de implante de oído medio piezoeléctrico. Aprobado en mayo del 2006, al igual que los demás implantes piezoeléctricos, la energía eléctrica pasa a un cristal de piezocerámica que cambia el volumen y produce una señal vibratoria. El implante Esteem emplea la membrana timpánica como micrófono, es decir, al contrario que los otros implantes de oído medio piezoeléctricos y electromagnéticos, no requiere la implantación de micrófono alguno. ^{16, 17}
Emplear la membrana timpánica como micrófono le permite hacer uso de las ventajas acústicas naturales del pabellón y el conducto auditivo externo sin obstrucción ni interferencia y sin aparatos externos. De esta forma, el estímulo acústico que se recibe es idéntico al que recibe una persona con audición normal. ¹⁷
Esta señal mecánica es detectada por el transductor piezoeléctrico que está en contacto con la cabeza del yunque (el sensor) y es convertida en una señal eléctrica. Esta señal eléctrica es amplificada y filtrada por el procesador de sonido ubicado en un nicho en la cortical de la calota craneal, que envía la nueva señal al estribo gracias a un nuevo transductor piezoeléctrico (el driver) que está unido al capitulum de dicha supraestructura, que la reconvierte nuevamente en señal vibratoria. ¹⁷
Para prevenir el feedback al sensor ubicado en la cabeza del yunque, es preciso eliminar parte de la apófisis larga del yunque tras haberla desarticulado del estribo. ¹⁷

Figura 3. Dispositivo Esteem

La cirugía se realiza con anestesia general. Requiere la realización de una mastoidectomía y una amplia zona en el antro y el espacio epitimpánico para la ubicación del sensor y el driver. Para la colocación del procesador de sonido y la batería, se precisa practicar un nicho en el hueso cortical de la calota. El receso facial debe abrirse para la correcta visualización del estribo. La articulación incudoestapedial debe ser desarticulada, y se eliminan al menos 2-3 mm del proceso lenticular. ¹⁷
El nuevo transductor piezoeléctrico puede proporcionar una potencia de salida cercana a 110 dB SPL. Con este implante, gracias a que no necesita ningún elemento en el conducto auditivo externo, se elimina el efecto de oclusión. Al separar el sensor y el driver por medio de la maniobra de desarticulación y extracción del proceso lenticular, la mayor parte del feedback desaparece. Y por último, uno de los factores más importantes para los pacientes con hipoacusia es que el implante esté totalmente integrado en el organismo y, por lo tanto, no tenga elementos externos visibles. ¹⁷
Los pacientes cuyo implante funcionaba correctamente percibieron un beneficio en términos generales con el implante Envoy respecto al audífono convencional que empleaban antes. Este beneficio se hacía más manifiesto en determinados aspectos preguntados, como la facilidad de comunicación en condiciones favorables (en silencio), la disminución de la reverberación del sonido de fondo y la disminución de la molestia o aversión generada por el ruido. ¹⁷
La discriminación del lenguaje fue claramente mejor con el implante Envoy que con los audífonos, con una mejoría de un 17%. Sin embargo, el umbral de recepción del lenguaje y la ganancia funcional con el implante eran similares que con audífono convencional. ¹⁷

¿Qué sabe usted acerca del Transductor de oído medio MET-CARINA? arriba
El MET (Otologics, Boulder, USA) fue concebido inicialmente como un dispositivo auditivo semi-implantable que actualmente sigue estando disponible bajo petición, en la actualidad CARINA ofrece una versión totalmente implantable. Consiste en un transductor, un elemento receptor, una fuente de alimentación (batería recargable), procesador de sonido y micrófono. El transductor electromagnético es conectado a la corteza de la mastoides abierta con al menos 3 tornillos óseos mediante acceso retro-auricular y conectado al cuerpo del yunque a través de antrotomía, guiado por una varilla de unión. Para ello, una depresión profunda de 1 mm se forma en el cuerpo del yunque para albergar la varilla utilizando un láser de diodo. Después de instalar el transductor, la posición exacta de la barra de unión al yunque tiene que adaptarse mediante un micromanipulador. La cadena osícular no puede ser desplazada demasiado de su posición central por el transductor montado al hueso para no causar una tensión de los ligamentos de suspensión y por lo tanto  un déficit de transmisión. El MET es particularmente adecuado para pacientes con hipoacusia neurosensorial moderada a severa con un aumento en el umbral auditivo de 40 dB entre 1 a 3 kHz. El micrófono subcutáneo está situado detrás del pabellón auricular y por lo tanto no puede hacer uso de las propiedades de directividad y amplificación del mismo. Tiene que colocarse de tal manera que el movimiento del músculo temporal adyacente no cause artefactos indeseables. La ventaja de la implantación completa es que los pacientes son capaces de utilizar el dispositivo sin restricciones (baño, natación). ^16,18

Figura 4. Dispositivo Carina

Una desventaja es la sustitución quirúrgica de la batería que tiene una vida útil de 5 años, con un uso promedio de 16 horas al día, se requiere un ciclo de carga diaria de 60 minutos. El MET ha sido aprobado desde el año 2000. Los límites de indicación ahora también se han extendido a la pérdida auditiva mixta y conductiva. Para ello, el fabricante ofrece dispositivos de acoplamiento para la superestructura del estribo, la placa base y la membrana de la ventana redonda. Se han reportado éxitos iniciales en el contexto de las malformaciones del oído, así como en la cirugía de la otosclerosis. ¹⁶
En diversos estudios realizados en los sistemas semiimplantables se aprecia que un 91% de los pacientes refiere mejoría en la calidad de la audición de su propia voz, un 86% refiere más claridad de sonido y un 96% de los pacientes manifiestan su satisfacción general por la mejoría de la calidad del sonido que perciben. En la mayoría de los estudios realizados los resultados son similares. El MET utiliza para realizar el agujero en la cabeza del yunque un complejo sistema de soportes, y luego un disparo con láser. Este sistema presenta menor riesgo de desarticulación, un aumento de precisión y menor reacción granulomatosa a intensidades de láser oscilantes entre 1,6 y 2 W respecto a la fresa convencional. 19
La audioprótesis totalmente implantable Carina presenta excelentes resultados, y se le atribuye una ganancia > 20 dB en más del 80% de los pacientes incluidos en el estudio. El índice de extrusiones se situó en el 15%, y sus causas más frecuentes son dehiscencia por decúbito y escaso rendimiento del sistema. ¹⁹

¿Qué sabe usted acerca del Implante de conducción ósea (BCI)? arriba
Se ha propuesto un novedoso sistema de implante de conducción ósea (BCI) que deja la piel intacta, como una alternativa al sistema BAHA.

Figura 5. Implante de conducción ósea (BCI)

El sistema de BCI ha sido ya desarrollado y el transductor encapsulado utiliza una unión sin tornillo a un receso hueco en la porción lateral del hueso temporal. Mediciones con un vibrómetro Laser Doppler sobre tres cabezas de cadáver muestran que el nuevo sistema BCI produce un nivel más alto de aceleración máxima de salida de 0-10 dB en el promontorio ipsilateral, en relación con el BAHA convencional a la altura del oído, en las frecuencias del lenguaje. En el promontorio contralateral, el nivel máximo de aceleración de salida fue considerablemente más bajo para el BCI que para el BAHA. ²⁰

¿Qué sabe usted acerca del Sistema EarLens? arriba
El núcleo del transductor de la membrana timpánica es un activador diminuto que flota sobre la membrana timpánica, tanto en la forma en que un lente de contacto oftálmico reside en la córnea del ojo. El sistema consta de tres subsistemas principales: el transductor de la membrana timpánica, la unidad de procesamiento de sonido y el transceptor del canal auditivo. Estos subsistemas forman colectivamente el sistema de EarLens™. ²¹
La unidad de procesamiento de sonido es el centro de control y la fuente de energía del sistema. Su núcleo consta de un procesador de la señal digital (DSP) y una batería recargable/reemplazable. La función principal de la unidad de procesamiento de sonido es aplicar algoritmos matemáticos a la señal de entrada y modificarla según las necesidades auditivas de la persona. La señal procesada es enviada a una etapa de salida para impulsar y convertirla en una corriente, que luego pasa al transceptor del conducto auditivo. El transceptor del conducto auditivo contiene un controlador de micrófono y transductor acústico, consistente en una pequeña bobina electromagnética con un núcleo de ferrita. El micrófono convierte los sonidos ambientales en una señal eléctrica que se transmite a la unidad de procesamiento de sonido. La etapa de salida de la unidad de procesamiento de sonido, proporciona una corriente de salida que la bobina y el núcleo convierten en un campo magnético local cuya fuerza varía en proporción directa a la cantidad de corriente. ²¹

Figura 6. Componentes del Sistema EarLens: 1) Transductor de la membrana timpánica, 2) Unidad de procesamiento del sonido, 3) Transceptor en el conducto auditivo (4. Micrófono, 5. Transductor acústico)

El diseño del sistema EarLens pretende alcanzar tres ventajas importantes sobre los transductores de los dispositivos de audición convencional. En primer lugar, el transductor de la membrana timpánica es capaz de operar sobre una gama más amplia de frecuencia, con un ancho de banda superior a 11,2 kHz para aproximadamente el 50% de la población y hasta 8 kHz en el 86% de la población. Moore y Tan (2003) han informado que la naturalidad percibida del lenguaje y la música se mejora mediante el aumento de las respuestas de baja y alta frecuencia. En segundo lugar, se reduce considerablemente la cantidad de retroalimentación acústica, incluso con un conducto auditivo abierto y el micrófono colocado dentro del mismo. En tercer lugar, colocando el micrófono en el canal auditivo, las ventajas acústicas proporcionadas por el pabellón auricular y la resonancia del conducto auditivo se conservan, eliminando así la necesidad de micrófonos direccionales. El beneficio potencial más importante del sistema EarLens, es que la combinación de las anteriores tres ventajas permite mejoras en la discriminación de la palabra en entornos ruidosos. Proporcionando señales de localización del sonido y un mayor ancho de banda permite que el cerebro pueda discriminar mejor los sonidos procedentes de diferentes fuentes, lo cual está pensado para mejorar nuestra capacidad de entender una fuente de conversación deseada en presencia una fuente interferente (Puria y Perkins, 2005). ²¹

¿Qué sabe usted del audífono implantable RetroX?   arriba

El dispositivo de audición implantable RetroX es un tipo innovador de sistema auditivo que funciona sin ocluir el conducto auditivo. Se eliminan molestias comúnmente experimentadas por los usuarios de audífonos convencionales tales como el efecto de oclusión, la acumulación de humedad e irritación por el  molde auditivo. El dispositivo de audición implantable RetroX es adecuado para la hipoacusia neurosensorial de altas frecuencias.

Figura 7. Audifono implantable RetroX

Consiste en un tubo de titanio implantado y un diminuto audifono digital externo que envía la señal acústica amplificada a través del tubo de titanio que se implanta quirúrgicamente a través del tejido blando del oído externo. Como el audifono digital es desmontable, el paciente es capaz de nadar y ducharse sin tener que tomar precauciones con el agua. ⁸
El dispositivo de audición implantable RetroX debe considerarse como una opción en cualquier paciente adulto con una hipoacusia neurosensorial de frecuencias altas, que no ha sido satisfecho con audífonos convencionales. La insatisfacción con audífonos convencionales puede ser resultado de una variedad de factores que incluyen: falta de tolerancia al efecto de oclusión, reacción alérgica al molde auditivo, infecciones crónicas del oído, agravadas por la humedad en un oído ocluido y tapones de cerumen. Además, el dispositivo al estar situado detras del pabellón auricular es más deseable estéticamente. El dispositivo de audición implantable RetroX tiene una serie de ventajas sobre los audífonos convencionales que ocupan el canal auditivo. Estos incluyen superior claridad del sonido, comodidad y cosmética para los pacientes seleccionados. ⁸

Referencias bibliográficas arriba
1. Marshall Chasin. A brief history of middle ear implants. The Hearing Journal. Vol 61, No 8. 2008: 38-40
2. Jesús Algaba Guimerá y Ángel Ramos Macías. Implantes activos de oído medio. Introducción. Acta Otorrinolaringol Esp. 2008; 59 Supl. 1:1
3. Ursula Zelada Bacigalupo. Prótesis implantables de oído medio.  Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2006; 66: 47-50
4. Ángel Osorio Acosta, José M. Cuyas Lazarich, Pablo Gil Loyzaga y Ángel Ramos Macías. Indicaciones generales de los implantes de oído medio. Acta Otorrinolaringol Esp. 2008; 59 Supl. 1:14-6
5. M. Tisch, H. Maier. Teilimplantierbare Hörgeräte bei Schallempfindungsschwerhörigkeit und kombinierter Schwerhörigkeit. HNO. Vol 57, No 3. 2009:208–215
6. Manuel Manrique Rodríguez, Laura Girón y Alicia Huarte Irujo. Tipos de implantes activos de oído medio. Acta Otorrinolaringol Esp. 2008; 59 Supl. 1:10-3
7. Yisgav Shapira and Thomas J. Balkany. Implantable Hearing Devices. Humana Press. Pediatric Otolaryngology for the Clinician. 2009: 81-88
8. Phillip Chang. Implantable hearing devices. Beyond hearing aids. Australian Family Physician. Vol 34, No 3, 2005: 157-161
9. Manuel Manrique, Adriano Valdivieso, David Ruba, Carlos Gimeno Vilar, Lourdes Montes Jovellar y Raquel Manrique. Review of Audiometric Criteria in Treatment of  Neurosensorial Deafness With Hearing Aids and Implantable Hearing Devices. Acta Otorrinolaringol Esp. 2008;59(1):30-8
10. Fan-Gang Zeng. New horizons in auditory prostheses. The hearing Journal. Vol. 64, No. 11. 2011: 24-27
11. Ad Snik. Implantable Hearing Devices for Conductive and Sensorineural Hearing Impairment. Capítulo 4. Springer Science+Business Media. Auditory Prostheses: New Horizons. 2011
12. Mark C. Flynn. Baha® for conductive, mixed, and unilateral loss. The Hearing Journal. Vol 61, No 8. 2008: 44-46
13. Colquitt J.L., Loveman E., Baguley D.M., Mitchell T.E., Sheehan P.Z., Harris P., Proops D.W., Jones J., Clegg A.J.,  Welch K. Bone-anchored hearing aids for people with bilateral hearing impairment: a systematic review. Clin. Otolaryngol. 2011, 36, 419–441
14. G. E. J. Forton, P. H. Van de Heyning. Bone Anchored Hearing Aids (BAHA). B-ENT, 2007, 3, Suppl. 6, 45-50
15. Tim Campos. Soundbridge users report better sound quality. The Hearing Journal. Vol 61, No 8. 2008: 40-44
16. Dirk Beutner, Karl-Bernd Hüttenbrink. Passive and active middle ear implants. GMS Current Topics in Otorhinolaryngology – Head and Neck Surgery, Vol. 8. 2009: 1-19
17. Altuna M.X, Algaba G.J, Bolinaga Z.U. Implante Esteem, de Envoy System. Acta Otorrinolaringol Esp. 2008; 59 Supl. 1:33-4
18. J.C. Luers, D. Beutner, K.-B. HüttenbrinkImplantierbare Hörgeräte. HNO. Vol 59. 2011: 980-986
19. Algaba Guimerá J et al. Resultados de los implantes de oído medio. Acta Otorrinolaringol Esp. 2008: 59 Supl. 1:30-2
20. Bo Håkansson, Sabine Reinfeldt, Måns Eeg-Olofsson and et al. A novel bone conduction implant (BCI): Engineering aspects and pre-clinical studies. International Journal of Audiology. 2010; 49: 203–215
21. Perkins R et al. The EarLens System: New Sound Transduction Methods. Hear Res. 2010 May ; 263(1-2): 104–113

Tabla de contenidos

¿Qué sabe usted acerca de las bases Fisiológicas del tratamiento de OHB?

¿Cuáles son los efectos terapéuticos de la OHB?

¿Cuáles son los efectos adversos del tratamiento con OHB?

¿Conoce usted las contraindicaciones del tratamiento de OHB?

¿Conoce usted los tipos de cámaras disponibles para realizar el tratamiento de OHB?

¿Qué sabe usted acerca de los inicios en Cuba del tratamiento con OHB?

¿Conoce usted las indicaciones de OHB en patologías otorrinolaringológicas?

Fuentes

La oxigenación hiperbárica (OHB) consiste en la respiración de oxígeno al 100% a presiones superiores a la atmosférica  en un recipiente hermético. El británico Henshaw fue el primero en utilizar en 1664 el aire comprimido en medicina y el francés Fontaine reportó por vez primera la utilización de O2 bajo presión en 1879. ₁

Su surgimiento y desarrollo están vinculados a métodos de compresión y descompresión, utilizados como tratamiento en la medicina subacuática. El Comité de OHB de la Undersea and Hyperbaric Medical Society de Maryland, EE.UU., ha establecido una clasificación por indicaciones terapéuticas basada en la fiabilidad y acreditación de estas últimas en cada caso. ₂

A pesar del período de escepticismo, a partir de la década del 70 apoyados por los demostrados efectos beneficiosos de la OHB en los disbarismos. Intoxicación por Monóxido de Carbono e infecciones clostridiales comienza la inserción de esta modalidad terapéutica  en la atención al paciente crítico desarrollándose a partir de las necesidades de brindar monitoreo y apoyo vital al enfermo grave, a la vez que estudios documentados han demostrado la efectividad del oxígeno hiperbárico en numerosas condiciones agudas y crónicas. ₁

La terapia de OHB abarca un área extensa de investigación en la que se incluyen nuevas indicaciones, algunas de los cuales se encuentran bien codificadas en los campos de la patología médica y quirúrgica.  En cirugía otorrinolaringológica de cabeza y cuello es un arma terapéutica estratégica con varias aplicaciones. ₃

A presión atmosférica normal el contenido de O2 en la sangre arterial, está casi enteramente unido a la hemoglobina. Con esta presión arterial de O2 (PaO2) de 90 mm de Hg y una concentración de hemoglobina de 12 g/dl, menos del 2% del contenido arterial total de O2 está disuelto en el plasma (0,3 ml/dl). En virtud de la ley de Henry la disolución de gas en un líquido orgánico a temperatura constante es directamente proporcional a la presión ejercida en el. Cuando se administra el O2 al 100% a 3 atmósferas absolutas (ATA), el 24% de O2 arterial se encuentra disuelto en el plasma (6 ml/dl). Esta cantidad de O2 disuelta es suficiente para satisfacer los requerimientos celulares de O2 en reposo sin cualquier contribución de O2 unido a la hemoglobina. Además ocasiona un notable incremento en las presiones arteriales y tisulares de O2 a la vez que aumentan el área y gradiente de difusión que trae como consecuencia algunos efectos fisiológicos potencialmente beneficiosos para el metabolismo celular.

La hiperóxia provoca una vasocontricción refleja con reducción del flujo sanguíneo tisular sin afectar la oxigenación del tejido debido al incremento de la concentración y gradiente de difusión del O2 lo que puede ser beneficioso en situaciones que se necesite la reducción del edema, tales como en el edema cerebral, síndrome de aplastamiento y compartimental.

La hipoxia en los tejidos isquémicos favorece la proliferación de bacterias anaerobias debido a la carencia de sistemas antioxidantes de estos gérmenes por lo que la OHB tiene un efecto bacteriostático o bactericida frente a ellos en virtud de la acción directa de las radicales libres de O2. Por otra parte la actividad bactericida oxígeno-dependiente de los leucocitos polimorfonucleares cesa prácticamente en condiciones de hipoxia (PO2 tisular menor de 30 mm Hg) y la restauración de la oxigenación la restituye a niveles normales.

Además ha sido demostrado un efecto bacteriostático de la OHB para ciertas especies de seudomonas, Escherichia y Estafilococos áureos, así como la supresión de la producción de la alfa toxina por los clostridios.

La hipoxia local lleva a una pobre cicatrización ya que se requiere de una adecuada tensión de O2 tisular para la formación de matriz colágena que es esencial para la angiogénesis. En el tejido irradiado de OHB demostró ser más efectiva que el O2 normobárico para aumentar la presión parcial de O2 a un nivel que provoque la formación de matriz colágena y angiogénesis.

La injuria por reperfusión puede empeorar las lesiones de aplastamiento compartimentales y los injertos miocutáneos. La adherencia de los neutrófilos al endotelio de los vasos isquémicos provoca la liberación de proteasas y radicales libres con vasocontricción patológica y destrucción tisular. La OHB inhibe la adherencia de los neutrófilos al endotelio y puede contribuir a evitar la lesión por reperfusión.

La OHB reduce la vida media de la carboxihemoglobina de 4 a 5 horas en sujetos respirando aire normobárico a 20 minutos o menos de 2.5 ATA lo que es fundamental para la recuperación total de los pacientes por intoxicación por CO2.

Finalmente los efectos físicos de la OHB en la enfermedad de Burbujas de Gas (Enfermedad descomprensiva y Embolismo Aéreo) están bien establecidos en base a ley de Boyle que plantea que el volumen de un gas en un espacio cerrado es inversamente proporcional a la presión ejercida en él con lo cual he de esperar una reducción y desaparición de las burbujas. 1

El efecto directo de la hiperoxia es el incremento del aporte plasmático de 02, no ligado a hemoglobina, ajeno a limitaciones reológicas o metabólicas, que accede a los tejidos por capilaridad y transferido a favor de gradiente en territorios hipóxicos por difusión simple, suficiente para mantener por sí mismo las necesidades del organismo. De esta situación vascular y tisular de hiperoxia se derivan una serie de efectos indirectos que se exponen de forma resumida y serán ampliados en la exposición de las indicaciones de OHB en situaciones de urgencia, con sus referencias bibliográficas correspondientes. _{1, 13}

Disminución del volumen de burbujas.

El aumento de la presión ambiental disminuye de forma proporcionalmente inversa el volumen de las burbujas vasculares y tisulares formadas o introducidas en el organismo. Además, el aumento de la presión parcial de 02 y la disminución a cero de la del nitrógeno, acelera la reabsorción de los émbolos gaseosos, concepto que se desarrollará en el apartado de enfermedad descompresiva.

Reducción de la toxicidad del monóxido de carbono.

El uso de la OHB en la intoxicación por CO, disminuye la vida media de la carboxihemoglobina a 23 minutos, aporta 02 libre a los tejidos detoxicando la miocardioglobina y citocromo oxidasa aa3, al tiempo que disminuye la peroxidación lipídica y tiene un marcado efecto antiedema cerebral.

Inhibición de la producción de toxinas por anaerobios.

La alta mortalidad de la mionecrosis clostridial (gangrena gaseosa), es debida fundamentalmente al shock tóxico hemolítico inducido por la alfa toxina. El único fármaco capaz de inhibir su producción es la OHB.

Acción directa sobre gérmenes anaerobios.

La OHB tiene un efecto bactericida sobre gérmenes anaerobios, como el Clostridium perfringens y bacteriostáticas sobre algunos como Bacteroides Frágilis, Actinomices, Rhizopus y otros. Este efecto en sí mismo tendría menor importancia en la actualidad, con el excelente arsenal antimicrobiano del que se dispone.

Reactivación de la capacidad fagocítica de los polimorfonucleares.

Es bien conocido desde hace años, que la hipoxia es responsable de la disminución o abolición de la producción de radicales libres intralisosomiales y por tanto de la supresión del poder bactericida oxigeno dependiente de los polimorfonucleares. Esta situación es reversible con la restauración de las presiones tisulares de 02, como lo demuestran concluyentes estudios experimentales. Además, en esta situación de hipoxia, la OHB tiene un poder sinérgico con determinados antibióticos como la ampicilina o tobramicina.

Este efecto es de gran importancia en el tratamiento de infecciones necrotizantes de partes blandas, así como en el de los retardos de cicatrización en territorios isquémicos, como el pie diabético. En esta situación, la falta de cicatrización se ve agravada por la infección perpetuada por la hipoxia.

Estímulo a la cicatrización en heridas hipóxicas.

Si bien la existencia de una hipoxia aguda es el principal factor estimulante de los mecanismos de la cicatrización, la presencia de una hipoxia generalizada y mantenida paraliza o ralentiza la formación de neocapilares, fibroblastos y colágeno, así como la actividad de osteoclastos y osteoblastos.

El establecimiento de amplios gradientes de presión entre tejido hipóxico y límites sanos mediante la OHB, devuelve la capacidad de neovascularización, producción de fibroblastos y colágeno estable, así como la actividad de osteoclastos y osteoblastos.

De esta forma se obtiene un tejido de granulación exuberante sobre territorios hipóxicos, difícil de observar fuera de la terapia hiperbárica, que llega a invadir incluso tejidos nobles, como muestran las siguientes imágenes.

Efecto antiedema.

La OHB tiene un efecto vasoconstrictor en territorio normóxico, con reducción de un 20% del flujo. Sin embargo el incremento de la cantidad de 02 disuelto en plasma conserva un saldo favorable en el aporte de 02 a los tejidos. Es decir, se trata de una vasoconstricción no hipoxemiante. Como el sistema venoso permanece inalterable ante la hiperoxia, en territorios edematosos el uso de OHB aumenta el drenaje reduciendo el edema de forma significativa además de corregir la hipoxia.

Efectos en tejidos hipóxicos (efecto Robin Hood).

Los tejidos hipóxicos crónicos están ya vasodilatados de forma irreversible como mecanismo compensador. El efecto vasoconstrictor en territorio sano produce un desvío de flujo hacia la zona hipóxica. Es decir, el uso de la OHB produce no solo aumento de 02 liberado, sino un aumento de flujo sanguíneo en el territorio hipóxico.

Efecto hemorreológico.

Durante el tratamiento con OHB los hematíes aumentan su capacidad de deformabilidad, lo que permite una mejor difusión a través de los capilares.También se ha observado un efecto antiagregante plaquetario.

Efecto sobre la peroxidación lipídica.

La peroxidación lipídica se considera una de las principales causas del daño tisular ocasionado en situaciones de hipoxia/isquemia transitoria. La peroxidación lipídica es absolutamente oxigeno dependiente, pero paradójicamente la OHB puede tener un efecto protector.

Cuando se usa de acuerdo con los protocolos adecuados, con presiones de O2 que no exceden ATA con tiempos de exposición que no sobrepasen los 120 minutos, la OHB es una terapéutica segura.

El barotrauma de oído medio es el efecto colateral más frecuente que puede motivar la detención del tratamiento o la realización de miringotomías en los pacientes graves, o la instalación de tubos de polietileno en los pacientes con patología no agudas que requieren de largos ciclos de tratamiento.

El segundo trastorno barotraumático en frecuencia es de Seno Perinasales generalmente asociado a infecciones respiratorias altas, defectos de tabique perinasal o sinusitis subclínica. La utilización de una velocidad de comprensión y de descomprensión adecuada y de administración profiláctica de descongestionantes nasales (Efedrina) reduce notablemente la incidencia de estos efectos adversos.

Más raramente puede producirse barotrauma dental que trae como consecuencia la necesidad de remover la obturación y el barotrauma pulmonar de suma gravedad pero de presentación casi excepcional.

Los efectos adversos más temidos dependen de la toxicidad de O2, siendo 2 los órganos diana fundamentales, la toxicidad cerebral, de instalación aguda y dependiente de la presión (efecto Paul Bert) y la toxicidad pulmonar de instalación gradual y dependiente del tiempo de exposición (Efecto Lorraine Smith).

Ambos son producidos por la excesiva cantidad de radicales libres (RL) de O2 que superan los mecanismos de defensa antioxidantes normales (Superoxido dimutasas, catalasas, peroxidasas). De esta forma el anión superóxido, Peroxido de Hidrógeno, O2 singlét y sobre todo el radical hidróxilo ejercen sus efectos deletéreos en la célula provocando la peroxidación lipídica inactivando los grupos sulfihidrilos, la oxidación de los nucleótidos de piridina e inhibiendo la síntesis proteica y del DNA. No obstante, la aparición de síntomas respiratorios (Tos,  dolor retroesternal y disnea) es excepcional con exposiciones diarias de 2 a 2.4 ATA para 2 ó 1.5 respectivamente aunque debe tenerse en cuenta que altas FiO2 en pacientes permanentemente ventilados puede precipitar esta complicación.

La aparición de convulsiones por O2 (Generalmente precedidas por temblores) a exposiciones similares a las anteriores ocurren en proporción de 1 por cada 10 000 tratamientos y aunque son temidas cesan rápidamente al disminuir la presión parcial de O2 sin dejar secuelas.

Otros efectos crónicos son la miopía reversible y las cataratas nucleares que ocurren solo cuando la combinación presión-duración excedan grandemente las más agresivas aplicaciones de la OHB, con la excepción de la fibroplasia retrolental que aparece en retina prematura con relativamente bajos niveles de hiperoxia. ₁

Existen algunas contraindicaciones absolutas para el tratamiento con OHB tales como el neumotórax no tratado ya que durante la descomprensión el aire intrapleural puede duplicar o triplicar el volumen alcanzado a la presión atmosférica normal. La administración concomitante de dexorubicina y cisplatino producen en ratas cardiotoxicidad y debilitamiento de las cicatrices respectivamente. El disulfiran bloquea la producción de superoxidos dismutasa por lo cual puede precipitar la toxicidad por O2. El Recién nacido prematuro es susceptible de fibroplasia retrolental con niveles bajos de hiperoxia. Cuando se utiliza la OHB en embarazadas se pudiera estimular el cierre prematuro del ductos arterioso en el feto, pero a pesar de esto han sido tratadas múltiples embarazadas principalmente por investigadores rusos sin complicaciones para el feto. Por otra parte, las embarazadas intoxicadas con CO constituyen una indicación para el tratamiento con OHB ya que este tóxico tiene efectos letales en el feto. La claustrofobia constituye una contraindicación absoluta por la obvia imposibilidad de recibir tratamiento.

Existen otras contraindicaciones relativas que en dependencia de la necesidad de tratamiento hiperbárico pueden o no ser consideradas, estas son:

1. Historia de neumotórax espontáneo.

2. Cirugía torácica previa reciente.

3. Enfisema pulmonar con hipercapnia.

4. Infecciones del tractus respiratorio superior.

5. Historia de cirugía del oído medio.

6. Los desórdenes convulsivos.

7. La fiebre alta no controlada.

8. Esferocitosis congénita.

9. Neuritis óptica. ₁

Existen fundamentalmente dos tipos de cámaras: monoplaza y multiplaza. En las primeras, para un solo paciente, se realiza la compresión con oxígeno y el paciente lo respira directamente. Su uso está muy difundido en USA y mucho menos en Europa. La segunda opción permite el tratamiento de varios pacientes a la vez y la asistencia médica en su interior.

La compresión se realiza con aire y el paciente respira el oxígeno a través de mascarilla, casco o intubación orotraqueal, como muestran las ilustraciones.

La cámara monoplaza tiene la ventaja de su menor costo inicial y asegurar la respiración de 02 al 100%, al no necesitar aparataje de administración de 02. Sin embargo es menos operativa, al tratar un solo paciente cada vez y menos segura, ya que aumentan los riesgos de deflagración por el volumen de 02 a presión. Tampoco es nada despreciable la claustrofobia que provoca en pacientes, ya de por sí en situación de estrés por su enfermedad.

A pesar de que los fabricantes aseguran que en las cámaras monoplaza pueden tratarse pacientes que precisen cuidados intensivos, es de consenso general que estos enfermos deben ser tratados en cámaras multiplaza, con personal médico y de enfermería en su interior, que permitan el abordaje directo y el seguimiento evolutivo en las medidas terapéuticas. En este sentido hay que recordar que prácticamente pueden instaurarse o continuarse todas las medidas durante el tratamiento con OHB, con el conocimiento preciso de la técnica hiperbárica. ₁

A partir de los años 60, el proceder fue extendiéndose a otras naciones y continentes. En 1967, el profesor cubano Manuel Castellanos participó en Francia en la Jornada Nacional de OHB y Fisiología Subacuática, donde obtuvo toda la información pertinente sobre las indicaciones clínicas del método, que rápidamente introdujo en Cuba, y luego se dio a la tarea de traducir Principios y práctica de la medicina hiperbárica, de J. H. Baxie.

En 1969, el Dr. Rafael Castellanos Gutiérrez defendió su tesis sobre el tema (Castellanos Gutiérrez R. Oxigenación hiperbárica. Su aplicación en la gangrena gaseosa [trabajo para optar por el título de especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular]. 1969. Hospital “General Calixto García”, La Habana); pero fue en 1983 cuando nuestro Ministerio de Salud Pública, a raíz de atender a buzos nicaragüenses con secuelas neurológicas por accidentes en el buceo, decidió crear un grupo de coordinación para el desarrollo de la OHB en Cuba, así como enviar a algunos de sus integrantes para ser entrenados al respecto en la antigua Unión Soviética y otros países de Europa del Este.

En 1986 se inauguraron 2 servicios de OHB con cámaras monoplazas soviética y Dragüer alemana: uno en el hospital “Dr. Luis Díaz Soto” y otro en el “Hermanos Ameijeiras” de La Habana, y en este último se inició en 1987 la formación de especialistas en esa labor. Un año más tarde se crearon servicios similares en Cienfuegos (Villa Clara) y en 1993 se hicieron extensivos a las restantes provincias, de manera que actualmente ya suman 19, regidos por la Comisión Nacional en Ciudad de La Habana. ₂

Las indicaciones de tratamiento con OHB en Otorrinolaringología y otras áreas reconocidas son: lesiones por radiación, osteomielitis crónica de la mandíbula, infecciones de cabeza y cuello, otitis externa maligna, hipoacusia súbita, tinnitus crónico, encefalitis, injertos de piel, trauma cervical y encefálico. 3

Otitis externa maligna del diabético

En el diabético de larga evolución se ha descrito una enfermedad conocida como otitis externa maligna del diabético (OEMD), según los anglosajones y otitis externa necrotizante del diabético, según los alemanes y franceses.

Ante la presencia de factores predisponentes, tanto locales como generales, se produce una infección local por Pseudomonas aeruginosa en el conducto auditivo externo (CAE), en la porción de la unión ósea con la cartilaginosa y pasa a través de las cisuras de Santorini para producir una vasculitis necrotizante, asociada a endoarteritis severa y obliteración de pequeños vasos del diabético que se extiende a los tejidos subtemporales, a la vez que forma un tejido de granulación que puede extenderse a la región estilomastoidea y afectar al VII par. Si avanza hacia delante afecta la región parotídea y la articulación temporomaxilar. Puede tomar los tejidos blandos y la base del cráneo hasta provocar lesiones del IX, X y XII pares, así como puede llegar a la trombosis de la yugular y a través de la membrana timpánica alcanzar el oído medio, las celdas mastoideas, el ápex petroso, con toma de estructuras intracraneales y del tronco. El dolor intenso refractario al tratamiento, la presencia de pseudomonas aeruginosa en la mayoría de los cultivos realizados y el granuloma del conducto auditivo externo son elementos fundamentales en el diagnóstico de la OEMD.

En nuestro estudio utilizamos en 5 ocasiones la oxigenación hiperbárica (OHB) y en 10 pacientes se empleó el ozono, siempre en casos graves, con magníficos resultados, pero para la OHB son necesarias cámaras especiales que no poseen con frecuencia los hospitales generales. ₄

Hipoacusia inducida por ruido

El conocimiento sobre el OHB para la hiperoxigenación de los tejidos ha llevado en los últimos 40 años a aumentar el número de indicaciones para este tratamiento.

El gran aumento del Oxígeno disuelto en plasma durante la OHB (con 2,6 Atm=1.6 bar de sobrepresión en la cámara hiperbárica lleva la presión parcial de O2 a 1800 mm Hg.) resulta en una mayor difusión del O2 por unidad de tiempo a los tejidos.

Esto es de gran significación para la oxigenación del oído interno, dado que las células ciliadas auditivas (internas y externas) y las fibras periféricas del Nervio Auditivo externo se nutren de O2 por difusión a través de la perilinfa.

El tratamiento consiste en administrar en una cámara de compresión oxígeno a 1,4 a 2,2 atm. durante 60 minutos. La compresión y la descompresión, se hacen en iguales lapsos de tiempo de 20 minutos cada una. El número de secciones esta entre las 5 y 10.

El mecanismo exacto de acción de este tratamiento para el Trauma Acústico está actualmente siendo investigado. Aparentemente en las lesiones de las células ciliadas externas y las de Deiters producidas por ruido, se ven cambios morfológicos en la ultraestructura muy similares a los producidos por hipoxia.

En condiciones de OHB se les indica a los pacientes que realicen reiteradas maniobras de Valsalva para equilibrar la presión del oído medio, con lo que el O2 hiperbárico penetra vía de la Trompa de Eustaquio, aumentando hasta 7 veces su valor normal a 2.2 atm. absolutas. Desde allí, el O2, difundiría a la cóclea por la Ventana Redonda, ayudando a las células cocleares a sobrevivir ante la falta de oxigenación originadas por los daños de las células capilares endoteliales, membrana de Reissner y el edema de la Estría Vascular debidos al Trauma Acústico.

La indicación de este tratamiento tiene mayores posibilidades de dar resultados beneficiosos si es indicado dentro de las 72 hs. de producida la lesión auditiva, aunque también se han reportado resultados positivos con comienzos del tratamiento hasta seis días después de producido el trauma. ₅

Otros estudios evidencian la efectividad del empleo de oxigenación hiperbárica (OHB) como tratamiento único o combinado con esteroides al favorecer la recuperación morfológica y funcional de las células ciliadas dañadas. ₆

Herpes Zóster

El Herpes Zóster es una entidad dermatológica, de etiología viral, cuyo agente productor es el virus de la Varicela-Zóster que se presenta como reinfección en las personas inmunizadas. Se estima que el virus ha persistido en el ganglio desde la infección por varicela y su multiplicación es causada por un irritante diseminándose hasta alcanzar las fibras espinales y los nervios cerebrales. Un episodio de Herpes Zóster usualmente confiere inmunidad de por vida aunque no ocurre así en pacientes de edades avanzadas, inmunosuprimidos y con enfermedades consuntivas.

El período de incubación de la enfermedad es de 7 a 18 días, con síntomas prodrómicos caracterizados por fiebre y malestar general. Después de unos días aparecen las lesiones en el trayecto de los nervios cerebrales o espinales, aunque algunas vesículas pueden aparecer en lugares remotos a los sitios originales de infección. Dichas lesiones evolucionarán de pápulas – vesículas – pústulas – a costra. El dolor es severo, tipo quemante, preside el cuadro clínico. Normalmente las lesiones desaparecen en 2 a 4 semanas.

El tratamiento utilizado con algunos resultados han sido los antivirales del tipo del Acyclovir o Ribavirina combinado con analgésicos y vitaminoterapia.

La OHB resultó ser un método efectivo en el tratamiento del Herpes Zóster, utilizado precozmente como tratamiento único al demostrar acortar ostensiblemente el período de estado de las manifestaciones clínicas, obteniendo completa desaparición del dolor, desde las primeras sesiones de tratamiento y la no aparición de nuevas lesiones con cicatrización de las existentes, sin neuritis residual.

La OHB no cuenta entre sus acciones reconocidas la replicación de los virus, en cambio tiene efectos positivos como antiinflamatorio, antineurítico y cicatrizante. 7

Aunque este trabajo se refiere a localizaciones de la entidad en región intercostal, facial etc, su empleo puede traspolarse al herpes zóster ótico, caracterizado por una erupción cutánea generalmente unilareal y confinada a los ganglios neurales craneales extrabulbares (VIII par-Síndrome de Ramsay Hunt). ₈

Sordera súbita.

Se trata de una afección idiopática del oído interno que surge bruscamente, o en el curso de unas horas, y que se caracteriza por una sordera de percepción generalmente unilateral y sin causa aparente; en más de la mitad de los casos el déficit de audición es permanente. Se han invocado varias teorías acerca de su origen: viral, isquémico por rotura de la membrana de Reissner y otras. Con independencia de cuál sea el origen del cuadro, al parecer se produce una situación de anoxia/hipoxia de las células ciliadas de la cóclea, que son muy sensibles a las variaciones del aporte de oxígeno necesario para sus funciones fisiológicas, las cuales exigen un alto consumo de O2.Con este fundamento, la OHB puede producir un efecto beneficioso al incrementar la difusión del oxígeno plasmático. Varios autores de diferentes países iniciaron este tratamiento a finales de los años setenta, juntamente con vasodilatadores, corticoides y vitaminas del complejo B. Algunos autores franceses han incorporado al protocolo habitual hemodilusión normovolémica, OHB y corticoides en los casos de recuperación insuficiente.En la unidad de Medicina Hiperbárica del hospital Marqués de Valdecilla, en Santander, se han tratado 208 casos con el protocolo farmacológico clásico junto a OHB. La evolución ha sido satisfactoria o muy satisfactoria en un 44% de los casos, e inapreciable o no valorable en el resto. Existen varios estudios multicentricos en fase de realización controlada, para determinar con mayor precisión el papel terapéutico que pueda corresponder a la OHB en esta enfermedad. ₉

Otros estudios evidencian  que la terapia con HBO es más efectiva en el tratamiento de la sordera súbita idiopática  que el tratamiento convencional. Sin embargo, los ensayos clínicos futuros deben confirmar la eficacia de este método de tratamiento.  ₁₀

Tinnitus o acúfenos.

En el caso de esta patología los pacientes nos han referido desaparición del ruido, fundamentalmente cuando se inicia el tratamiento precozmente, o la disminución de la intensidad del mismo. Teniendo en cuenta lo anterior se deben realizar trabajos investigativos basados en evidencia que sustenten lo referido anteriormente.

Estudios realizados en pacientes  con tinnitus no fueron concluyentes por la escasa cantidad de casos, los defectos metodológicos y una pobre cobertura. ₁₁

Complicaciones postradiación en patologías oncológicas de cabeza y cuello.

Estudios realizados muestran la efectividad del tratamiento de OHB en las complicaciones postradiación presentadas en pacientes con cáncer de cabeza y cuello. Las complicaciones tratadas fueron: condroradionecrosis laríngea, osteoradionecrosis del hueso temporal y radionecrosis de partes blandas. La experiencia de estos autores sostiene la necesidad de incrementar la evidencia clínica que sustente la efectividad del tratamiento de OHB como terapia adyuvante efectiva en el tratamiento de complicaciones por  irradiación en el área de cabeza y cuello. ₁₂

1. Oxigenoterapia hiperbárica en urgencias.  Crespo Alonso, A. Carrillo Becerra I. Arroyo Fiz, O. Castro Díaz A. Viola Figueras M. Unidad de Terapia Hiperbárica. Clínica El Angel ASISA. Málaga.

2. Oxigenación hiperbárica: Inicio del método en Cuba.  Dra. Mirta W. Rodríguez Chirino y Dr. Darío Sánchez Massó. MEDISAN 2000;4 (1):75-77.

3. Hyperbaric oxygen therapy application in otorhinolaryngology and head and neck surgery state of the art and review of literature. Farri, A. Pecorari, G. C. Enrico, A. Sartoris, A. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2002.

4. Otitis externa maligna del diabético. Experiencia de 20 años. MEDISAN 2006;10 (4).

5. Trauma acústico. tratamiento. 2006. www.sinfomed.org.ar/mains/publicaciones/ta/tratamiento.pdf

6. Hipoacusia inducida por ruido: estado actual. My. Héctor Hernández Sánchez y Dra. Mabelys Gutiérrez Carrera. Rev Cub Med Mil. vol.35. no.4. Oct.-Dec.2006.

7. Herpes zoster. Tratamiento con oxigenoterapia hiperbárica. Informe preliminar. Rafael Castellanos Gutiérrez, Coralina Gálvez Alvarez, Solerme Morales Cudello, Boris L. García, Denia Guinart Gutiérrez. Revista virtual de Medicina Hiperbárica. http://www.CCCMH.com/REVISTAOHB/Revista-OHB.htm.

8. Traumatismos e infecciones del oído externo. Carusso V.G, Meyerhoff W.L. Otorrinolaringología. Tomo II. Editorial científico-técnica. Página: 1322-1330

9. Indicaciones y contraindicaciones de la oxigenoterapia hiperbárica. J. Desola, Acrespo, A. García, A. Salinas, J. Sala y U. Sánchez.  http://www.CCCMH.com/REVISTAOHB/Revista-OHB.htm.

10. Hyperbaric oxygen in the treatment of sudden hearing loss. Racic, G. Maslovara, S. Roje, Z. Dogas, Z. Tafra, R. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2003.

11. Hyperbaric oxygen for idiopathic sudden sensorineural hearing loss and tinnitus. Bennett, M. H. Kertesz, T. Yeung, P. Cochrane Database Syst Rev. 2007.

12. Hyperbaric oxygen therapy in the treatment of complications of irradiation in head and neck area. Narozny, W. Sicko, Z. Kot, J. //Stankiewicz, C. Przewozny, T. Kuczkowski, J. Undersea Hyperb Med. 2005