La hipoacusia inducida por ruido es un problema de salud que se incrementa, conjuntamente con el avance de la civilización. La exposición a ruidos da origen a efectos más importantes de los que podamos pensar.
La incapacidad para la comunicación personal reduce la calidad de vida del ser humano y su socialización, fenómeno este conocido como socioacusia, representando un alto costo económico por lo que afecta a la sociedad entera.
Lo invitamos a ver esta revisión realizada por el Dr. Héctor Hernández Sánchez.
¿Conoce las definiciones de ruido, trauma acústico e hipoacusia inducida por ruido?
¿Qué sabe usted acerca de la patogenia de la hipoacusia inducida por ruido?
¿Conoce usted los factores influyentes en la lesión auditiva inducida por ruido?
¿Conoce usted los efectos del ruido sobre la salud?
¿Conoce usted los cambios morfológicos del órgano de Corti asociados al ruido?
¿Conoce usted los mecanismos asociados al desarrollo de la hipoacusia inducida por ruido?
¿Conoce usted las fases o etapas de desarrollo de la hipoacusia inducida por ruido?
¿Cuáles son los criterios diagnósticos de la hipoacusia inducida por ruido?
¿Qué sabe usted acerca de la prevención y control de la hipoacusia inducida por ruido?
Autor: Dr. Héctor Hernández Sánchez (Trabajo de revisión para el diplomado de gestión de información en salud)
La hipoacusia inducida por ruido es un problema de salud que se incrementa, conjuntamente con el avance de la civilización. La exposición a ruidos da origen a efectos más importantes de los que podamos pensar, ya que la incapacidad para la comunicación personal reduce la calidad de vida del ser humano y su socialización, fenómeno este conocido como socioacusia, representando un alto costo económico por lo que afecta a la sociedad entera. Entre los posibles factores causales de hipoacusia en el medio laboral debemos considerar dos: la exposición a niveles altos de ruido ambiental y a diferentes productos tóxicos (Ej. Anhídrido carbónico, arsénico, tolueno etc.). 1, 3, 4, 6, 16, 22
La referencia más antigua sobre el efecto del ruido en la audición, es una observación registrada en el siglo I de NE por Plinio el viejo en su «Historia natural», cuando menciona que la gente que vivía cerca de las cataratas del Nilo «quedaba sorda». A finales del siglo XIX, con el advenimiento de la máquina de vapor y la iniciación de la era industrial, aparece el ruido como un importante problema de salud pública. Los ruidos agudos intensos o repetidos, aparecen y se multiplican pero, de un modo tan veloz que las estructuras del oído humano, no han tenido aún «tiempo evolutivo» para modificarse y protegerse, quedando así el oído interno sin protección ante los mismos. En esta etapa comienza a documentarse la sordera de los trabajadores expuestos, tales como los forjadores y los soldadores. Fosbroke, en 1831, mencionó la sordera de los herreros y Wittmarck hizo lo propio en 1907, al mostrar el efecto histológico del ruido en el oído; en 1927, McKelvie y Legge informan acerca de la sordera de los algodoneros; en 1939, Lars describe la sordera de los trabajadores en astilleros y, en 1946, Krisstensen se refiere a la sordera de los aviadores y de los tripulantes de submarinos. 1, 2, 7.
La audición es vital en muchos aspectos de la seguridad y el funcionamiento en el lugar de trabajo. Además de comunicarse los unos con los otros, los trabajadores deben ser capaces de escuchar los avisos y llamados que se hacen por medio del sistema de altavoces de la empresa, así como las alarmas de fuego, las alarmas que indican la urgencia de evacuar la planta, y las señales de vehículos para la marcha en retroceso. Los operadores de equipo suelen dejarse llevar por cambios en el sonido de su maquinaria para determinar si está funcionando adecuadamente.
La buena audición ayuda a los trabajadores a evitar accidentes y reduce la incidencia de lesiones graves. Los estudios comprueban que los trabajadores en ambientes con altos niveles de ruido pierden más tiempo debido a accidentes y son menos productivos que los que están expuestos a niveles más bajos de ruido. Además, la evidencia demuestra que los altos niveles continuos de ruido provocan estrés, cansancio e irritabilidad, aún después de terminada la jornada laboral.
Aunque se puede sufrir la exposición a altos niveles de ruido en cualquier campo de trabajo, algunas industrias son de mayor riesgo que otras. De acuerdo al Instituto Nacional de Seguridad Ocupacional y Salud (NIOSH, por sus siglas en inglés) industrias tales como la minería, agricultura, construcción, manufactura, transportación, energía eléctrica y acueductos, así como las relacionadas con el ambiente militar, ofrecen los más altos riesgos de hipoacusia inducida por ruido. 29
Para prevenir el daño auditivo en ambientes con niveles de ruido elevado, cobran auge en la actualidad los denominados programas de conservación auditiva.
¿Conoce las definiciones de ruido, trauma acústico e hipoacusia inducida por ruido? arriba
Ruido: Tal como lo define la OMS y la Organización Internacional del Trabajo, ruido es un sonido desagradable y molesto, con niveles excesivamente altos que son potencialmente nocivos para la audición. 4
Tipos de Ruidos
Los ruidos se pueden clasificar atendiendo a su distribución temporal de la siguiente forma:
· Continuo estable: Cuando su nivel de presión sonora es relativamente uniforme, con muy pocos cambios (± 2 dB) durante un periodo de tiempo dado.
· Continuo fluctuante: Cuando se tiene variaciones apreciables del nivel de presión sonora considerando periodos de tiempo relativamente cortos.
· Intermitente: Cuando se presentan niveles significativos de presión sonora en períodos no mayores de 15 minutos y con variaciones de ± 3 dB. Puede ser 1) intermitente fijo o 2) intermitente variable. La exposición intermitente es menos dañina para el oído que la exposición continua, incluso si los niveles de presión sonora son considerablemente más altos en la exposición intermitente que los de la continua.
· De impacto o impulso: Es aquel de corta duración que presenta pronunciadas fluctuaciones del nivel de presión y que se produce con intervalos, regulares o irregulares, superiores a 1 segundo. Cuando los intervalos son menores de 1 segundo el ruido se considera como continuo. 4
Trauma acústico: Considerado un accidente, más que una verdadera enfermedad profesional, es causado por un ruido único, de corta duración pero de muy alta intensidad (por ej. Una explosión) y resulta en una pérdida auditiva repentina y generalmente dolorosa.1, 4
Hipoacusia inducida por ruido (HIR): Se define como la disminución de la capacidad auditiva de uno o ambos oídos, parcial o total, permanente y acumulativa, de tipo sensorioneural que se origina gradualmente, durante y como resultado de la exposición a niveles perjudiciales de ruido en el ambiente laboral, de tipo continuo o intermitente de intensidad relativamente alta (> 85 dB SPL) durante un periodo grande de tiempo, debiendo diferenciarse del Trauma acústico, el cual es considerado mas como un accidente, más que una verdadera enfermedad profesional. La HIR se caracteriza por ser de comienzo insidioso, curso progresivo y de presentación predominantemente bilateral y simétrica. Al igual que todas las hipoacusias sensorioneurales, se trata de una afección irreversible, pero a diferencia de éstas, la HIR puede ser prevenida.4, 6
Debemos señalar que en la literatura se encuentran otras definiciones para este tipo de perdida auditiva, como pueden ser, sordera profesional, DAIR (deterioro auditivo inducido por ruido), PAIR (perdida auditiva inducida por ruido), siendo más empleado en la actualidad el término de HIR (hipoacusia inducida por ruido).
¿Qué sabe usted acerca de la patogenia de la hipoacusia inducida por ruido? arriba
Mecanismos favorecedores del daño por ruido.
Teoría del Micro trauma: Los picos del nivel de presión sonora de un ruido constante, conducen a la pérdida progresiva de células, con la consecuente eliminación de neuroepitelio en proporciones crecientes.
Teoría Bioquímica Postula que la Hipoacusia se origina por las alteraciones bioquímicas que el ruido desencadena, conllevando a un agotamiento de metabolitos y en definitiva a la lísis celular. Estos cambios bioquímicos son:
· Disminución de la presión de O2 en el conducto coclear.
· Disminución de los ácidos nucleicos de las células.
· Disminución del Glucógeno, ATP, etc. 75
· Aumento de elementos oxigeno reactivos (ROS), como los superóxidos, peróxidos, y radicales de hidroxilo, favoreciendo el estrés oxidativo inducido por ruido. 56, 69, 70.
· Disminución de los niveles de enzimas que participan en el intercambio iónico activo (Na(+),K(+)-ATPasa y Ca(2+)-ATPasa). 62.
Teoría de la conducción del Calcio intracelular: Se sabe que el ruido es capaz de despolarizar Neuronas en ausencia de cualquier otro estimulo. Estudios recientes al respecto han demostrado al menos que, las alteraciones o distorsiones que sufre la onda de propagación del calcio intracelular en las neuronas son debidas a cambios en los canales del calcio. Los niveles bajos de calcio en las células ciliadas internas, parece intervenir en la prevención de la hipoacusia inducida por ruido. 65
Mecanismo mediado por Macro trauma: La onda expansiva producida por un ruido discontinuo intenso es transmitida a través del aire generando una fuerza capaz de destruir estructuras como el tímpano y la cadena de huesecillos. 10
Mecanismos protectores del daño por ruido.
Mecanismo neural: Estudios en cobayos confirmar la hipótesis que el sistema eferente coclear está involucrado en los mecanismos que subyacen en el «efecto de endurecimiento» a las altas frecuencias. Este efecto se define como una reducción progresiva del umbral cuando exposiciones repetidas a un mismo ruido son aplicadas. La neurectomía vestibular realizada a través de la fosa posterior, asegurando la interrupción de las fibras olivococleares cruzadas y no cruzadas en un solo oído, antes de su entrada en el canal auditivo, demostró que la sección de las fibras olivococleares origina hipoacusia por exposición a ruido, comparado con el oído contralateral no operado. 55, 57, 64.
Mecanismo antioxidativo: La ausencia de sustancias antioxidantes como las superoxido dismutasas (CuZn-SOD) y glutatión potencian el daño inducido por ruido. Las mismas ejercen un mecanismo protector sobre la cóclea. 56, 71, 72.
Mecanismo de acondicionamiento del sonido: Se continúan acumulando evidencias que demuestran la importancia de la reducción de los efectos deletéreos del trauma acústico por acondicionamiento del sonido. El acondicionamiento del sonido es un proceso de exposición a niveles bajos de ruido no dañino, para crear efectos protectores a largo plazo en detrimento de las formas perjudiciales subsecuentes de trauma acústico. Este fenómeno puede ocurrir en una variedad de mamíferos, incluso los gerbos, chinchillas, conejillos de Indias, conejos, ratas, ratones y humanos. Diferentes paradigmas de sonido condicionado han sido probados con éxito previniendo los cambios patológicos del sistema auditivo. 68.
¿Conoce usted los factores influyentes en la lesión auditiva inducida por ruido? arriba
Intensidad del ruido: Se considera que el límite para evitar la hipoacusia es de 80 dB (A) para una exposición de 40 h. semanales, a un ruido constante. Aunque no es un punto de total seguridad, por encima de esta cifra, la lesión aparece y aumenta en relación con la misma. Puede existir pérdida de audición por ruido por debajo del nivel diario equivalente señalado.
Frecuencia del ruido: Las células ciliadas más susceptibles corresponden a las frecuencias entre 3000 y 6000 Hz, siendo la lesión en la banda de 4000 Hz el primer signo en la mayoría de casos.
Algunos autores señalan la relación, curiosa pero típica, entre la lesión a una determinada frecuencia y la presencia de ruido correspondiente a la banda inmediatamente inferior, así, un escotoma a 4000 Hz se correlaciona con exposiciones en la banda de octava de los 2000 Hz.
Tiempo de exposición: La lesión auditiva inducida por ruido sigue una función exponencial. Si el deterioro es importante puede continuar tras la exposición.
Susceptibilidad Individual: Se acepta como un factor de riesgo, aunque es de difícil demostración por la cantidad de variables que intervienen en el desgaste fisiológico de la cóclea. La susceptibilidad al ruido puede ser hereditaria, debida a ototóxicos, meningitis, Diabetes Mellitus, Hipertensión arterial y otros. Para determinar la «sensibilidad al ruido» se emplea la denominada Prueba de Peyser.
Traumas craneales: En lo que concierne al oído, un golpe severo en la cabeza equivale a una explosión y, por lo tanto, puede originar hipoacusia.
Trastornos genéticos: El estudio de las perdidas auditivas de causa genética presenta dificultades cuando se trata de separar casos genéticos de casos afectados por influencias ambientales. Esto es debido a que los métodos audiológicos son muy insensibles a las causas y la localización anatómica de las estructuras afectadas origina dificultades en la verificación histopatológica. Los recientes progresos en la investigación genética, esclarecen los modelos humanos y animales.
Recientes estudios en el campo genético, han puesto de manifiesto que existe un polimorfismo genético relacionado con la fisiopatología de la perdida auditiva, la cual puede conferir vulnerabilidad para el daño; la obtención de datos sobre este polimorfismo permite determinar si un trabajador es más o menos resistente que otros al daño del órgano de Cortí, posterior a la exposición a un ambiente ruidoso, lo que permite una prevención más eficiente.
Edad: No hay acuerdo. La mayor probabilidad de lesión a partir de la mediana edad, se contrarresta con estudios en animales jóvenes que sugieren lo contrario, planteando que el mecanismo y las estructuras dañadas por ruido difieren en adultos jóvenes y personas de edad avanzada.
Sexo: No hay estudios que confirmen la supuesta protección auditiva de la mujer con respecto al ruido.
Enfermedades del oído medio: Si existe una hipoacusia de conducción, se necesita mayor presión acústica para estimular el oído interno, pero cuando la energía es suficiente penetra directamente y provoca un daño superior al esperado.
Por otra parte, cabe suponer mayor fragilidad coclear cuando existe una pérdida auditiva sensorioneural, aunque tampoco existen evidencias suficientes.
Naturaleza del ruido: Es evidente que la exposición a ruido, de forma intermitente, es menos lesiva. Uno de los mecanismos organizativos para disminuir la probabilidad de lesión, es disminuir el tiempo de exposición.
Los ruidos permanentes son menos lesivos que los pulsados, a igualdad de intensidades, gracias al sistema muscular de amortiguación del oído medio.
Otros: Habito de fumar, hipercolesterolemia, grupo sanguíneo (Grupo O). 7, 11, 15, 18, 19, 20, 21, 24, 25, 26, 37, 58, 59, 60, 66, 67, 75.
¿Conoce usted los efectos del ruido sobre la salud? arriba
En general, dentro de los efectos del ruido se encuentran:
– Dificultad para la comunicación oral
– Cefalea
– Disminución de la capacidad auditiva o hipoacusia
– Perturbación del sueño y descanso.
– Estrés
– Fatiga, neurosis, depresión.
– Molestias o sensaciones desagradables que el ruido provoca. A menudo s acompaña de zumbido y tinnitus, en forma continua o intermitente.
– Efectos sobre el rendimiento
– Alteración del sistema circulatorio (Hiperpresión arterial y vasoespoasmo) y digestivo (Aumento de secreciones y peristaltismo intestinal).
– Aumento de secreciones hormonales: tiroides y suprarenales (cortisol)
– Trastornos en el sistema sensorioneural
– Disfunción sexual
– Otros efectos. 10, 17, 23, 36.
Figura 1. Mapa corporal del ruido. Adaptado de Gilbert Corzo A. Efectos de la exposición a ruido industrial. [monograph on internet]; 2004 [cited 10 Jun 2005]. Available from: http://www.medspain.com/colaboraciones/ruidoindustrial.htm
¿Conoce usted los cambios morfológicos del órgano de Corti asociados al ruido? arriba
Eldredge y colab (1958-1961), adoptan una escala de nueve puntos para juzgar el grado de lesión.
1-2: Normal o dentro de límites normales.
3-4: Tumefacción moderada y picnosis de células ciliadas junto a un ligero desplazamiento de los núcleos de las células ciliadas, formación de pequeñas vacuolas en las células de sostén y cierto desplazamiento de células mesoteliales, las que se encuentran sobre la superficie basal de la membrana basilar.
5-6: Denotan pronunciada tumefacción, desintegración, picnosis y/o cariorrexis de las células ciliadas externas y separación de las mismas. Los estereocilios pueden doblarse en vez de sobresalir perpendicularmente. Formación de vacuolas en las células de sostén, desaparición de aproximadamente la mitad de las células mesoteliales. Las estereocilias pueden fusionarse entre ellas formando células gigantes.
7: Algunas células ciliadas faltan por completo o es evidente su destrucción.
8: Indica una perdida más severa de células ciliadas con daño de las internas y rotura de la membrana de Reissner.
9: Todas la células ciliadas están destruidas y el órgano de corti se ha colapsado por completo, se ha separado de la membrana basilar o falta.
¿Conoce usted los mecanismos asociados al desarrollo de la hipoacusia inducida por ruido? arriba
El desarrollo de una HIR esta íntimamente vinculado a los mecanismos de adaptación y fatiga acústica.
Adaptación.
La adaptación es la respuesta de un receptor a un estímulo sostenido. Dicha respuesta declina en función del tiempo, hasta alcanzar un nivel estable en el que la energía utilizada por el receptor se equilibra con la energía metabólica de que dispone el mismo para mantener dicha respuesta. Este mecanismo fisiológico, protector del aparato auditivo, se manifiesta subjetivamente por una reducción de la sensibilidad del oído humano. Visto de otro modo, si el nivel de descargas de los elementos sensorioneurales del oído ha sido saturado por la presencia de un estímulo, entonces, el mismo no podrá ser incrementado ante la llegada de un nuevo estímulo, fenómeno conocido como efecto de «línea ocupada».
La estimulación por ruidos intermitentes no da lugar a la adaptación ya que la fibra nerviosa tiene la posibilidad de recuperarse.
Fatiga acústica.
La fatiga acústica es la consecuencia de cambios fisiológicos en la cóclea, que se traducen como un incremento transitorio del umbral auditivo (persistente por más de 2 minutos y que se recupera en un tiempo no mayor a las 16 horas). Se plantea que la base de este fenómeno no es un daño tisular, sino más bien alteraciones bioquímicas. Más aun en el espacio extracelular se ha podido constatar una disminución de la tensión de oxígeno en la perilinfa y un acumulo de metabolitos en la endolinfa. Estudios recientes de microscopía electrónica confirman la limitación del déficit a la tercera fila de células ciliadas externas, donde sólo se ve afectada la extremidad de sus estereocilios cuyos microfilamentos se ven reducidos substancialmente.
Podemos distinguir la adaptación de la fatiga, en función de la capacidad de recuperación. En la fatiga, la recuperación después de cesar el estimulo, es marcadamente lenta, mientras que por el contrario, en la adaptación es extremadamente rápida. De esta forma podemos definir la adaptación como un fenómeno fisiológico, funcional, que permite al órgano, en condiciones desfavorables, recuperarse ante el estimulo; mientras que la fatiga implica un desgaste de energía neuronal, que conduce a imposibilidad de ser nuevamente estimulado, hasta que no se haya recuperado del desgaste o déficit metabólico energético de la neurona.
Tabla 1: Diferencias entre los mecanismos de adaptación y fatiga auditiva.
La HIR o deterioro permanente del umbral auditivo seria el estadio de irreversibilidad de la fatiga acústica. 4, 13
El sitio de máxima amplitud depende de la frecuencia, el máximo para las frecuencias altas ocurre hacia el extremo basal y para las frecuencias bajas hacia el vértice. El área más afectada por los ruidos en la cóclea, se ubica en el segundo cuadrante de la espira basal, a unos 10 mm de la ventana oval. Allí es donde se encuentran las células receptoras de la frecuencia 4000 Hz; originando una curva característica (“en cuerda floja”) o escotadura denominada por algunos autores “muesca del calderero”. Las altas frecuencias son las más afectadas, tanto por la fatiga como por el trauma acústico, particularmente los 4 kHz. Estudios experimentales utilizando generalmente sonidos de alta frecuencia han demostrado que la región tonótopica ubicada una o media octava por encima del estímulo fatigante puede resultar igual o mayormente afectada que la correspondiente al mismo estímulo. La duración del sonido fatigante juega también un papel en la ubicación del déficit que puede estar circunscrito sobre la frecuencia de 4 kHz, o abarcar un rango más amplio alrededor de la misma, (media octava superior o inferior). 4, 5, 7, 13, 38, 49.
Existen varios factores que se invocan para explicar el hecho de que ambos fenómenos ocurran en el rango de las altas frecuencias.
1. Uno de ellos es el déficit de vascularización producido en la región basal de la cóclea, sitio que se corresponde con la ubicación tonotópica de las altas frecuencias. Este sitio coincide con la bifurcación y ramificación de la arteria cocleo-vestibular y por tanto tiene una menor irrigación.
2. Otro factor se relaciona con la asimetría de la mecánica coclear: la región basal de la cóclea responde, tanto a los sonidos de baja frecuencia, como a los de alta frecuencia (no siendo así en la parte apical) de modo tal que la velocidad de propagación de la onda viajera y la amplitud del desplazamiento son mayores en la zona de los 4 kHz;
3. Las estructuras anatómicas de la cóclea causan un mayor impacto de los líquidos en la mitad de la primera espira, que es la zona de los 4 kHz
4. Las características de resonancia del conducto auditivo externo, al amplificar en 10 db o más las frecuencias de 2000 y 5000 Hz parecen influir significativamente sobre las muesca de los 4 kHz.
¿Conoce usted las fases o etapas de desarrollo de la hipoacusia inducida por ruido? arriba
Desde un punto de vista conductual y para su mejor compresión y adecuado seguimiento audiológico la Hipoacusia Inducida por Ruido se puede dividir en cuatro fases o etapas basándonos en las clasificaciones de Azoy y Maduro:
Fase I (de instalación de un déficit permanente): Antes de la instauración de una HIR irreversible se produce un incremento del umbral de aproximadamente 30-40 dB en la frecuencia 4 kHz. Esta fase tiene como característica que el cese de la exposición al ruido puede revertir el daño al cabo de los pocos días.
Fase II (de latencia): Se produce después un periodo de latencia donde el déficit en los 4 kHz se mantiene estable, ampliándose a las frecuencias vecinas en menor intensidad e incrementándose el umbral entre 40-50 dB, sin comprometer aun la comprensión de la palabra pero ya no hay reversibilidad del daño auditivo. Su descubrimiento reviste importancia en lo concerniente a la profilaxis.
Fase III (de latencia subtotal): Existe no solo afectación de la frecuencia 4 kHz sino también de las frecuencias vecinas, se produce un incremento del umbral entre 70-80 dB, acarreando por ende la incapacidad en la compresión de la palabra.
Fase IV (Terminal o hipoacusia manifiesta): Déficit auditivo vasto, que afecta todas las frecuencias agudas, con compromiso de frecuencias graves y un incremento del umbral a 80 dB o más. 13
Figura 2. Evolución en el tiempo de las alteraciones audiométricas producidas por el ruido.
¿Cuáles son los criterios diagnósticos de la hipoacusia inducida por ruido? arriba
Cuadro Clínico
La HIR requiere cuidadoso estudio de toda la información disponible, desde la anamnesis y la exploración clínica y los datos obtenidos en mediciones audiométricas. La anamnesis, no sólo debe incluir información médica y física del sujeto sino también una cuidadosa investigación sobre exposición personal al ruido. 6.
Síntomas:
a. Efectos auditivos:
– Hipoacusia.
– Tinnitus.
– Vértigo. (Habitualmente los reportes de la literatura plantean que el ruido no produce efectos adversos sobre el sistema vestibular. Estudios recientes plantean la existencia de trastornos vestibulares en hipoacusias asimétricas, estando ausentes en las hipoacusias simétricas). Otros plantean que el ruido de impulso origina deterioro del sistema vestibular, principalmente del órgano otolítico. 61, 73.
b. Efectos no auditivos:
La exposición a ruidos de elevada intensidad puede tener otros efectos en el ser humano.
– Se considera factor condicionante de hipertensión arterial, taquicardia, taquipnea, hiperacidez, disminución del apetito.
– Interfiere con una eficaz comunicación hablada y puede causar distracción.
– Mayor propensión a sufrir accidentes de trabajo.
– Posible disminución en el desempeño laboral.
– Puede incrementar el nivel personal de estrés.
– Además originar irritabilidad y alteraciones del sueño.
Signos:
– Examen otoscópico normal.
Diagnóstico diferencial
Algunas enfermedades auditivas son indistinguibles de la hipoacusia por ruido, en algún momento de su evolución. La otosclerosis laberintizada, ciertas hipoacusias hereditarias, la ototoxicidad o la pérdida de audición en las otitis crónicas, pueden tener audiogramas idénticos o bien sumar sus efectos si están presentes los individuos expuestos a ruido.
Sin duda el arsenal técnico actual es importante para dilucidar la etiología de la lesión, pero aún lo es más la correcta anamnesis, tanto profesional como extralaboral. En ocasiones, la actitud reivindicativa y la presencia de ruido en el lugar de trabajo hacen olvidar que entre los antecedentes figuran enfermedades sistémicas, traumatismos craneales o alteraciones genéticas coadyuvantes.
El diagnóstico de lesión auditiva por exposición a ruido se hará sólo cuando existan razones suficientes en la anamnesis y la exploración. Para establecer el origen laboral de la hipoacusia es necesario concretar, lo más exactamente posible, la exposición profesional actual y anterior y estudiar, si es posible, el nivel de ruido en el puesto de trabajo con ayuda de los higienistas. 6
¿Conoce usted los exámenes y pruebas diagnósticas empleadas en el estudio de la hipoacusia inducida por ruido? arriba
Los mismos revisten una gran importancia para el estudio, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación del paciente, siendo los más frecuentemente utilizados en la práctica audiológica y medicina ocupacional los siguientes:
Acumetría Instrumental (Prueba de Diapasones).
Requieren de diapasones de 512 Hz para evitar la respuesta táctil que se produce cuando se utilizan los de menor frecuencia. 41
Prueba de Rinne: Consiste en comparar la audición por vía aérea en un individuo con el diapasón ubicado cerca del conducto auditivo externo y su audición por vía ósea en la mastoides. Lo normal es oir mejor por el aire, lo que se denomina Rinne (+) esto ocurre en los pacientes normales y en aquellos con hipoacusia sensorioneural.
En cambio en las hipoacusias de transmisión, como por ejemplo tapones de cerumen, interrupción o fijación de la cadena de huesecillos, perforaciones timpánicas, líquido en oído medio etc. el paciente oirá mejor por hueso y por tanto tendrá un Test de Rinne (-).
Cuando hay una hipoacusia sensorioneural (oído interno), el individuo oye mejor por vía áerea que por vía ósea y por tanto, al igual que los normales, tendrá un Rinne (+). En las hipoacusias mixtas el resultado de la prueba dependerá de la cuantía de cada hipoacusia.
Prueba de Weber: La prueba consiste en producir la estimulación simultánea de ambas cócleas por vía ósea colocando el diapasón en la línea media del cráneo, en los huesos propios nasales o incisivos superiores y se logra ver hacia que lado lateraliza el sonido.
En los oídos normales la prueba de Weber no lateraliza, lo mismo ocurrirá en una hipoacusia sensorioneural simétrica.
En la hipoacusia de conducción unilateral hay lateralización del sonido hacia el lado con patología.
En la hipoacusia sensorioneural unilateral la lateralización es hacia el oído sano.
Esta prueba es complementaria con la prueba de Rinne.
Logometría.
Medida aproximada del entendimiento de la palabra, es una forma simple de valorar la percepción de la conversación normal en la vida cotidiana. A este método de logometría se le denomina umbral auditivo de adaptación social. Es un método sencillo y rápido pero solo sirve de manera relativa.
Se le formulan seis preguntas al paciente y a cada respuesta se le asigna un valor de acuerdo con una escala determinada al efecto.
De las respuestas se saca un promedio sumando el número total de estas con el valor asignado a cada una en la escala y dividiéndolo por el número de preguntas (6), el resultado indicará el grado de audición del paciente proyectado sobre la acuidad de su oído para la palabra hablada normalmente.
Cuestionario:
1. Cómo oye en una conversación normal de persona a persona en ambiente silencioso (C.P.P.S).
2. Cómo oye en una conversación normal de persona a persona en el ruido (C.P.P.R).
3. Cómo oye en una conversación normal en grupo de personas en ambiente silencioso (C.G.S).
4. Cómo oye en una conversación normal en grupo de personas en ambiente ruidoso (C.G.R.).
5. Cómo oye en auditorios, teatros, conferencias, sermones, etc. (Audit.).
6. Cómo oye por teléfono (Telef.).
Escala:
1………………….Si entiende perfectamente.
2………………….Si entiende pero con alguna dificultad.
3………………….Si entiende pero con mucha dificultad.
4………………….Si oye pero no entiende lo que le dicen.
5………………….Cuando no oye nada.
|
Preguntas |
Hipoacusia conductiva |
Hipoacusia sensorineural |
|
C.P.P.S |
2 |
2 |
|
C.P.P.R. |
1 |
3 |
|
C.G.S. |
2 |
2 |
|
C.G.R. |
1 |
4 |
|
Audit. |
3 |
3 |
|
Telf. |
1 |
3 |
Tabla 2. que relaciona cierto umbral en el hipoacúsico y un probable topodiagnóstico.
Audiometría Tonal liminar.
Examen por el cual se determina el grado o extensión de la pérdida auditiva. El objetivo es obtener los umbrales para las notas puras de tono o frecuencia variable de la vía aérea y ósea. Se registra en una gráfica, Audiograma, que muestra el nivel del umbral de la audición de un individuo en función de la frecuencia (Hz) y la intensidad (dB). El papel de la audiometría no se limita solo a la mera obtención de umbrales de audibilidad, sino que la misma tiene un amplio uso en la prevención, diagnóstico, terapéutica y seguimiento evolutivo de las pérdidas auditivas, pudiéndose en ocasiones realizar un diagnóstico etiológico de las mismas.
Deben realizarse dos audiometrías con una separación mínima entre ellas de una semana. De producirse más de 10 dB de diferencia en los promedios auditivos encontrados entre un examen y otro, deberá de realizarse una tercera prueba. En los casos en los que el examen audiométrico no fuera suficiente para realizar un diagnóstico exacto del daño auditivo, de origen ocupacional, deberá complementarse con otros exámenes audiológicos. 4, 6
Periodicidad de las Audiometrías
No existe un consenso acerca del este tema, pero se consideran razonables los siguientes plazos:
* Audiometría anual para los trabajadores expuestos a niveles de presión sonora (NPS) iguales o superiores a 90 dB (A), 8 horas diarias.
* Control audiométrico cada dos años a los expuestos a NPS entre 85 y 89 dB (A), 8 horas diarias.
* Control audiométrico cada tres años a los expuestos a NPS entre 80 y 84 dB (A), 8 horas diarias.
* Audiometría de retiro a todos los trabajadores que hayan estado expuestos a NPS iguales o superiores a 80 dB (A), 8 horas diarias.
No obstante, los NPS no son el único ni el más importante factor para definir la periodicidad de las audiometrías. El juicio medico puede modificar los plazos en relación a factores como, edad, tiempo de exposición, uso de protectores auditivos y resultados audiométricos previos. 4
Clasificación de las Audiometrías
En este aspecto existe una amplia gama de criterios, que no siempre nos informan de la realidad existente. Para unificar los métodos de clasificación muchas instituciones laborales y de salud han adoptado el ofrecido por el profesor E.R. Hermann por considerarse útil, práctico y fácil de calcular.
Este método clasifica las audiometrías según el deterioro en las frecuencias conversacionales principales, mediante el sistema SAL (del inglés Speech Average Loss), y según la pérdida en 4000 Hz, mediante el sistema ELI (del inglés Early Loos Index)
Clasificación SAL
Se obtiene calculando el promedio de los umbrales de conducción aérea en las frecuencias 500, 1000 y 2000 Hz para cada oído. El promedio del mejor oído se traslada a la Tabla 1. Cuando el promedio de un oído difiere en mas de 25 dB con respecto al promedio del otro oído, se clasificara el caso en un grado peor que al que le correspondería por el mejor oído. Por ejemplo: si el promedio en el mejor oído es 12 dB y el del peor es 40 dB, el caso se clasificara como SAL B, en vez de SAL A.
Tabla 3. Clasificación SAL para audiometrías.
Clasificación ELI
Solo se tiene en cuanta la frecuenta 4000 Hz. Se toma el umbral de conducción aérea, se le resta el valor del Factor de Corrección por Presbiacusia (FCP) según sexo descrito en la Tabla 2, el dato obtenido se traslada a la tabla 3. Cada oído se clasifica por separado.
Tabla 4. Factor de Corrección por Presbiacusia según Sexo para los 4000Hz.
Tabla 5. Escala ELI para audiometrías.
Para los valores que no aparecen en la tabla, se interpola los valores; por ejemplo: a los 42 años el FCP será 13 para hombres y 6 para las mujeres.
Se recomienda emplear los dos sistemas de clasificación simultáneamente, pues con ellos se tendrá una idea aproximada de la audición en las frecuencias conversacionales, como en la de 4000 Hz. 4
Otro de los métodos recomendados para el cálculo de la pérdida auditiva es el la American Academy of Otolaryngology (AAO), el cual se muestra en el gráfico 3. En base a un valor de referencia de pérdida de capacidad auditiva por encima de los 25 dB, propone lo siguiente:
1. Calcular en cada oído el promedio de Umbral de Audición para 500, 1.000, 2.000 y 3.000.
2. Determinar el porcentaje de deterioro de cada oído, al multiplicar por 1.5 la diferencia por la cual excede el promedio registrado al valor de referencia 25 dB (Barrera Inferior) hasta un máximo de 100% que alcanza 92 dB (Barrera Superior).
3. Después de calcular la pérdida auditiva, se multiplica el porcentaje mas alto (mejor oído) por cinco, se agrega esta cifra al porcentaje mayor (peor oído) y se divide el total entre seis. 10
Figura 3. Ejemplo de cálculo de la pérdida auditiva según la American Academy of Otolaryngology (AAO).
Audiometría tonal supraliminar.
Permite evaluar categorías de distorsiones:
· Distorsión en el eje de la intensidad: Relación anormal entre Sonoridad (sensación psíquica de intensidad) e Intensidad física del sonido, es una distorsión de volumen: RECLUTAMIENTO.
· Distorsión en el eje del tiempo: Duración de una sensación anormalmente larga, puede describirse como una especie de remanencia del oído. Después de para una estimulación sonora, el paciente continúa oyendo algo de manera anormalmente prolongada. Es un dato temporal. Esta distorsión se estudia mediante las pruebas de sonido interrumpido, la investigación del tiempo de latencia, el estudio del tiempo necesario para la adaptación, de la recuperación después de la fatiga, entre otras.
· Distorsión en el eje de las frecuencias: Altura de un sonido anormalmente percibido, está distorsionada la sensación tonal, el oído aprecia distinto un tono del que le correspondería a la frecuencia determinada. Se descubre mediante el simple interrogatorio y la audiometría tonal normal. Se traduce en la percepción de una tonalidad por otra. La más conocida es la DIPLOACUSIA.
· Existencia de acúfenos o Tinnitus, que afectan la inteligibilidad.
Métodos para la investigación del reclutamiento:
1. Detección de pequeños cambios de intensidad (Prueba de S.I.S.I.): La prueba descrita por Jerger, Lassman y Hardford, es rápida, sencilla y muy fácil tanto para el paciente como para el técnico audiometrísta. Se basa en el uso de pequeños estímulos relativamente mantenidos y sin ritmo, no se emplean sucesivos estímulos modulados, disipándose así la sensación de golpeteo que tiene el enfermo con la modulación.
Consiste en 20 incrementos de intensidad que aparecen de 5 en 5 segundos; cada incremento alcanza su máxima amplitud en 50 milisegundos y se mantiene durante 200 milisegundos para decaer al nivel inicial en otros 50 milisegundos. La intensidad de cada incremento es de 1 dB. El dispositivo especial del audiómetro se dispara de tal manera que cada 5 segundos aparece un salto de 1 dB que dura 300 milisegundos. La prueba se hace a 20 dB sobre el umbral.
Resultados:
· Si se percibe menos del 20%, es test es negativo.
· Entre 20 – 60%, el test es dudoso.
· Más del 60%, el test es positivo, se corresponde en general con sorderas con reclutamiento.
Métodos de fatiga acústica.
Estas pruebas se basan en la caída de la curva audiométrica después de una estimulación continuada. Toda excitación continuada trae aparejada una disminución de la respuesta nerviosa, hasta que la energía perdida se reponga mediante un proceso de recuperación.
En la fatiga del VIII par se pueden distinguir dos fenómenos parecidos pero perfectamente separables: el fenómeno de fatiga posestimulatoria y el de fatiga prestimulatoria o de adaptación auditiva. Los dos fenómenos tienen gran importancia audiometrica. Se utilizan para determinar el topodiagnóstico de una lesión en el órgano auditivo. Ambos fenómenos son reversibles y se pueden considerar como una etapa preliminar a la HIR.
1. Fatiga auditiva post-estimulatoria (Prueba de Peyser): Tiene lugar después de haber estimulado durante cierto tiempo el oído con una intensidad supraliminal. Se manifiesta por un descenso inmediato del umbral auditivo por comparación con el umbral primitivo después de la estimulación sonora del oído. Este fenómeno está en función de: la intensidad, la duración, la frecuencia estimulatoria y el estado coclear.
Es más efectiva probando con tonos agudos que con graves. No solo se afecta una frecuencia determinada sino las vecinas. Especialmente la inmediata superior a la investigada. La lesión coclear aumenta la fatiga y hace que los períodos de recuperación sean más largos. Se emplea para determinar la «sensibilidad al ruido».
Resultados:
a. Si la perdida no supera los 5 dB en la curva audiométrica, se considera normal.
b. Una perdida de hasta 10 dB en la curva audiométrica, se considera sospechosa.
c. Valores por encima de 10 dB indicarían Reclutamiento o una labilidad de la cóclea al ruido.
2. Adaptación auditiva o fatiga pre-estimulatoria (Prueba de deteriorización del umbral tonal o de Cahart «Tone Decay»): Es un fenómeno de atenuación de la sensibilidad durante un período de estimulación prolongada, o sea el oído sometido a un ruido de larga duración disminuye su sensibilidad. Se presenta únicamente cuando se excita el oído con un tono continuo.
Resultado:
Si el deterioro del umbral está entre:
a. 10 o 15 dB en 1 minuto: Normal o hipoacusia de conducción.
b. 15 – 30 dB en 1 minuto: Hipoacusia sensorial (órgano de Corti).
c. Mayor de 30 dB en 1 minuto: Hipoacusia neural (retrolaberíntica).
Logoaudiometría.
Mediante esta prueba se busca hallar la captación y la discriminación del oído para el lenguaje, estableciendo el porcentaje de palabras entendidas correctamente con la necesaria intensidad para que sean medidas y expresadas en decibeles relativos.
Sabiendo que los tonos más importantes que entran en la formación de las palabras son principalmente los 500, 1000 y 2000 Hz, se puede considerar este nivel tonal con objeto de comprender las dificultades de un sordo para captar la palabra hablada. Existen varias listas de palabras fonéticamente balanceadas que se emplean para realizar esta prueba, una de las mas empleadas en castellano son las de Tato.
Resultados:
Los resultados se anotan en un eje de coordenadas, en las ordenadas se anotan los porcentajes y en las abcisas las intensidades.
Cuatro umbrales se anotan en el gráfico:
1. Umbral de detectibilidad de la voz: Cuando se oye la voz pero no se entiende.
2. Umbral de detectibilidad de la palabra: Cuando se contesta correctamente la primera palabra.
3. Umbral de captación o inteligibilidad: Es la intensidad en al que se contesta el 50% de las palabras.
4. Umbral de discriminación o de máxima comprensión: En el sujeto con audición normal llega al 100%. Este umbral representa el mayor número de palabras repetidas correctamente.
5. Porcentaje de discriminación: Es el porcentaje de palabras comprendidas a un nivel de intensidad situado a 35 dB por encima del umbral de inteligibilidad (o sensibilidad).
Según Tato y col., en el oído normal el umbral de la voz es a 13 dB, el de la palabra 17, el de captación (50% de aciertos) a 33 y el de discriminación a 56 dB (significa que a esta intensidad el oído normal es capaz de entender toda la lista de palabras que se pasen en castellano). Si aumentamos más la intensidad, en el oído normal se seguirán contestando todas las palabras, según la intensidad, después la curva se satura y a grandes intensidades (más de 100 dB) decae por la distorsión de la voz. Esta misma saturación ocurre en cierta clase de sorderas, con menores intensidades.
En las hipoacusias de transmisión solo existe una barrera a la conducción del sonido, pasada esta la curva será igual que en el oído normal, solo estará desplazada.
En las hipoacusias sensorineurales la curva varía según el grado de sordera pero no llegará al 100% de discriminación y a veces cuando hay reclutamiento al aumentar la intensidad desciende (curva en campana).
En las hipoacusias mixtas, la curva varía de acuerdo con el componente conductivo y perceptivo que tenga.
La logoaudiometría además de indicar la inteligibilidad del lenguaje, sirve para mostrar la existencia de reclutamiento, siendo una de las pruebas empleadas para su estudio.
Audiometría de impedancia.
Tiene el propósito de medir los aspectos mecánicos del sistema transformador del sonido del oído medio, basado en los principios siguientes:
a. Tímpanometría: Básicamente se emplea un registro para medir la impedancia del tímpano y de la cadena de huesecillos. Podemos generalizar afirmando que la disminución de la elasticidad del oído medio indica un vacío parcial debido a disfunción del conducto auditivo externo, mientras que la falta de ésta sugiere una perforación de la membrana del tímpano o derrame en el oído medio. Un aumento de la elasticidad sugiere laxitud del tímpano o rotura de la cadena de huesecillos.
b. Examen de los reflejos auditivos: La contracción de los músculos del oído medio en respuesta a un ruido intenso (Reflejo Estapedial), produce un aumento mesurable de la impedancia del oído medio. Por lo tanto estas pruebas proporcionan información respecto a la integridad de la porción auditiva del Sistema Nervioso Central.
Mediante el empleo de este examen podemos establecer una diferenciación entre los trastornos del oído medio y cocleares, caracterizándose los primeros por presentar timpanograma y umbrales del reflejo auditivo patológicos; mientras que en los cocleares el timpanograma y los umbrales del reflejo auditivo suelen ser normales, con excepción de los pacientes con gran hipoacusia coclear (> 80 dB). Al diferenciar los trastornos cocleares de los retrococleares, encontramos que los primeros se caracterizan por presentar umbrales del reflejo auditivo normales, mientras que en los retrococleares son patológicos. Existe una pequeña proporción de pacientes con lesiones retrococleares, en los cuales los umbrales del reflejo auditivo son normales, pero si el sonido causante del reflejo persiste, se produce una disminución en la amplitud del mismo en forma gradual hasta desaparecer 7, 48
Potenciales evocados auditivos de tallo cerebral (PEATC).
Prueba electrofisiológica, de la respuesta cerebral a un estímulo dado. Diferencia el origen de la hipoacusia sensorioneural (coclear o retrococlear) y se utiliza para valorar la integridad del tallo cerebral en síndromes neurológicos e igualmente en la búsqueda de umbrales auditivos en pacientes que no colaboran o simulan hipoacusia.
La interpretación del PEATC desde un perfil audiológico se caracteriza por:
1. La ausencia de respuesta a los 30 dB nHL revela la presencia de una hipoacusia.
2. La presencia de los tres picos principales con valores de latencias absolutas prolongadas y latencias interpicos dentro de límites normales a 70 dB nHL, es un signo típico de hipoacusia conductiva.
3. La ausencia de las respuestas (no aparición de ningún componente), cuando no influyen problemas técnicos, constituye un signo típico de hipoacusia severa por lesión del receptor.
4. La presencia solamente del pico V con latencia absoluta dentro del límite normal o ligeramente prolongada a 70 dB nHL, sugiere una hipoacusia neurosensorial, al igual que la presencia de los picos I, III, y V con valores de latencias absolutas e interpicos a 70 dB nHL, con umbral electrofisiológico por encima de 30 dB nHL.
Figura 4. Interpretación del PEATC desde un perfil audiológico.
La hipoacusias con déficit en las frecuencias agudas se caracterizan en los estudios con los PEATC por evidenciarse un retraso en la aparición de las ondas más dístales, siendo difícil diferenciar si corresponden a una lesión coclear o retrocóclear. Cuanto mayor es la pérdida las latencias tienden a alargarse excesivamente, aumentando el cociente V/I. OLAIZOLA(1983), ha sugerido que la pendiente de la curva de latencia de la onda V, en función de la intensidad, puede tener un valor diagnóstico al hallar en los sujetos normales, el aumento de 0,004 ms. por cada dB., que disminuya la intensidad y en pacientes portadores de dicha hipoacusia, un aumento de 0,06 ms. De todas formas los diversos estudios van dirigidos a correlacionar el intervalo V/I a intensidades de estímulo decrecientes. 4, 6, 32.
Potenciales Evocados Auditivos de estado estable a Múltiples Frecuencias (PEAeeMF).
Con la técnica de Potenciales Evocados Auditivos de estado estable a Múltiples Frecuencias es posible la realización de un audiograma electrofisiológico confiable, lo que puede ser empleada como una nueva alternativa en el estudio de las hipoacusias inducidas por ruido.
Los Potenciales Evocados Auditivos de estado estable (PEAee), son señales cuasi sinusoidales que se obtienen a determinadas frecuencias de estimulación de manera que se produce la superposición de la respuesta de un estímulo con la del estímulo subsiguiente. En particular, la respuesta de estado estable que se obtiene en el rango de frecuencias entre 80 -110 Hz es generada probablemente por la superposición de los PEATC y por tanto, es poco afectada por el sueño y la sedación. Esto le confiere un gran valor como instrumento de exploración audiométrica ya que no se requiere la cooperación del sujeto.
Como los PEAee son respuestas periódicas de tipo sinusoidal pueden ser fácilmente analizados en el dominio de la frecuencia. El problema de la detección de la señal se reduce entonces a determinar si las componentes espectrales correspondientes a cada uno de los estímulos tonales utilizados (que aparecen a las frecuencias de modulación correspondientes) son significativamente diferentes del ruido. Para esto, se utiliza un indicador estadístico que evalúa en cada una de las frecuencias de interés si la componente espectral correspondiente a la respuesta es diferente del ruido. Por la posibilidad de utilizar indicadores estadísticos para la detección de la respuesta esta técnica permite una mayor objetividad ya que la detección de la respuesta se hace automática, esto la hace superior a otros procedimientos electroaudiométricos que requieren mayor pericia por parte del especialista para interpretar los resultados pues la respuesta umbral se identifica por inspección visual de los registros.
Emisiones otoacústicas.
Las Emisiones otoacústicas son en la actualidad la prueba objetiva, no invasiva y de bajo costo que nos ofrece datos de las frecuencias agudas tan necesarias para el habla y el lenguaje. Attias y col. buscaron la relación entre los umbrales auditivos por audiometría y la presencia de emisiones otoacústicas, en pacientes con y sin hipoacusia inducida por ruido; y encontraron que en los pacientes expuestos a ruido las emisiones estaban muy disminuidas, aun cuando los umbrales auditivos no mostraban cambios importantes, lo que demuestra que las emisiones otoacústicas representan una medida más exacta del daño coclear que está produciendo la exposición a ruido aún antes de que el paciente pueda percatarse de ello, confirmando que las emisiones otoacústicas ofrecen una elevada sensibilidad (79 – 95%) y especificidad (84 – 87%), proveyendo en muchas ocasiones información indispensable en casos médico-legales, en los cuales la configuración de los umbrales audiométricos son necesarios para obtener un diagnóstico preciso de la hipoacusia y que la compensación sea proporcional a la severidad de misma. Estos estudios demuestran que las emisiones otoacústicas proveen objetividad y certeza elevada, complementando el audiograma en el diagnóstico y monitoreo del estado de la coclea después de exposición a un ambiente ruidoso. Algunos autores plantean que aún es prematuro su empleo en programas de conservación auditiva. 1, 27, 31, 34.
Interpretación clínica:
· Ayuda a diferenciar la patología coclear de la retrococlear.
· Ausencia de EOA: Puede ser disfunción coclear, problemas de oído medio, problemas de oído externo.
· Ausencia de EOA con timpanometría normal = disfunción coclear.
· Presencia de EOA: existencia de función auditiva periférica normal para las frecuencias exploradas. Oído medio normal
· Presencia de EOA espontáneas: Funcionamiento coclear normal en la mayoría de los casos.
· EOA claramente presentes a pesar de un considerable aumento del umbral = Patología Retrococlear *, afección de CCI, Hipoacusia de origen psíquico. * (EOA pueden estar abolidas en patología retrococlear). 4.
¿Qué sabe usted acerca de la prevención y control de la hipoacusia inducida por ruido? arriba
En la década de los 70 se comienza la implantación de sistemas de prevención y control más integrales, los denominados programas de conservación auditiva, El empleo de estos programas tiene los siguientes objetivos:
· Prevenir la pérdida de la audición inducida por ruido industrial (100%)
· Previene efectos a la salud derivados de la exposición a ruido industrial
· Reducción del ausentismo laboral
· Mejora la productividad industrial
· Mejora las condiciones administrativas de las empresas
Figura 5. Mapa conceptual para el enfoque de un programa de conservación auditiva.
Para realizar el enfoque de un programa de conservación auditiva proponemos el empleo de los denominados mapas conceptuales, el que nos permitirá realizar un análisis global de la problemática.
Al realizar el análisis de los componentes de un programa de conservación auditiva valoramos lo expuesto por la CDC Office of Health and Safety, Corzo G A y Torres FA, elaborando una propuesta basada en sus planteamientos. 4, 10, 28, 74.
Componentes de un Programa de Conservación Auditiva (PCA):
1. Auditorias iniciales y anuales de procedimientos.
2. Diagnostico del problema (evaluación del ruido).
3. Métodos de control del ruido (en la fuente y en el medio de transmisión).
4. Protección auditiva individual (selección y uso de protectores auditivos).
5. Evaluación Audiométrica y Monitoreo de la Audición de los trabajadores.
6. Educación para la salud sobre ruido e hipoacusia.
7. Sistema de registro de la información.
8. Evaluación de la efectividad del programa.
1. Auditorias iniciales y anuales de procedimientos.
Auditoria inicial, previa al PCA: Base de Comparación
1.1. Auditoria:
a. Problemas administrativos
b. Respuestas corporativas a los requerimientos de salud
c. Regulaciones corporativas en salud y seguridad
d. Políticas oficiales
e. Convicción de recursos adecuados para dirigir programa
f. Condiciones del impulsor del programa en la empresa.
g. Ingeniería actual y controles administrativos
h. Exposición a Ruido. Sistemas de supervisión.
i. Evaluación Audiométrica.
j. Participación del trabajador en el sistema de prevención y control del riesgo.
k. Capacitación y adiestramiento.
l. Utilización diaria del equipo de protección personal
m. Sistema de información y registro
1.2. Frecuencia de la Auditoria: Anual (Parte del Programa Global)
2. Diagnostico del problema (evaluación del ruido)
a. Base de las Acciones:
b. Caracterización del ruido en los sitios de trabajo
c. Identificación de los trabajadores expuestos
d. Supervisión y consistencia de procedimientos
e. Delinear la instrumentación, calibración, parámetros de medida, métodos y criterios de interpretación.
f. Valoración de la exposición durante ciclos típicos y atípicos de producción
g. Debe estar dirigida por el higienista o profesional con entrenamiento apropiado
h. La evaluación debe permitir la cooperación y/o supervisión por parte de los trabajadores
i. Frecuencia de la Valoración: Contemplados en las regulaciones, al menos bi-anualmente; o en cambio de producción, procesos, equipos, o personal.
j. El nivel de exposición debe ser notificado a los trabajadores.
k. Sistema de señalización de advertencia.
3. Métodos de control del ruido (en la fuente y en el medio de transmisión)
· Base de las Acciones:
a. Caracterización del ruido en los sitios de trabajo
b. Identificación de los trabajadores expuestos
· Supervisión y consistencia de procedimientos
· Delinear la instrumentación, calibración, parámetros de medida, métodos y criterios de interpretación.
· Valoración de la exposición durante ciclos típicos y atípicos de producción.
· Debe estar dirigida por el higienista, técnico o profesional con entrenamiento apropiado.
1. Control ingeniero y administrativo.
El primero comprende los siguientes aspectos:
a. En la fuente de transmisión: Va desde el simple ajuste de un tornillo hasta el rediseño o sustitución de la maquinaria por una nueva tecnología.
El aspecto más deseable cuando se comienza un programa de reducción de sonido, es el concepto de emplear principios de ingeniería para reducir los niveles de ruido.
Entre los controles de ingeniería que reducen el nivel de ruido tenemos:
a) Mantenimiento
– Reemplazo ajuste de piezas gastadas o desbalanceadas de las máquinas.
– Lubricación de las piezas de las máquinas y empleo de aceites de corte.
– Forma y afilado adecuado de las herramientas de corte
b) Reemplazo de máquinas
– Máquinas más grandes y lentas en vez de otras más pequeñas y rápidas.
– Matrices fijas en lugar de matrices de una operación.
– Prensas en lugar de martillos.
– Cizallas rotativas en vez de cizallas en escuadra.
– Prensas hidráulicas en lugar de las mecánicas.
– Correas de transmisión en vez de engranajes.
c) Sustitución de procesos
– Compresión en vez de remachado por impactos.
– Soldadura en vez de remachado.
– Trabajo en caliente en lugar de en frío.
– Prensado en vez de laminado o forjado.
b. En el medio de transmisión: Se reduce el nivel de ruido mediante el empleo de materiales absorbentes (blandos y porosos) o mediante el aislamiento de equipos muy ruidosos (confinamiento total o parcial de cada equipo ruidoso) o aislando al trabajador, en una caseta prácticamente a prueba de ruido para él y sus ayudantes.
Los controles administrativos pueden ser definidos como los cambios efectuados en el cronograma o esquema de trabajo con el objetivo de reducir la exposición al ruido, ejemplo de acciones en este sentido pueden ser, el incremento de la distancia entre la fuente de ruido y el trabajador o la rotación de tareas entre trabajadores en áreas con niveles de ruido elevado.
4. Protección auditiva individual (selección y uso de protectores auditivos)
Suministro de protectores para oído. Es necesario destacar que existen una serie de factores que disminuyen la efectividad protectora, dentro de los cuales están:
• Fugas de aire
• Vibración del protector auditivo
• Transmisión a través del protector auditivo
• Conducción ósea
• Confort
• Uso
• Ajuste
• Fijación
• Compatibilidad
• Deterioro
• Abuso
Figura 6. Cálculo del factor de reducción (R) (Criterio NIOSH). Gilbert Corzo A. Efectos de la exposición a ruido industrial. [monograph on internet]; 2004 [cited 10 Jun 2005]. Available from:http://www.medspain.com/colaboraciones/ruidoindustrial.htm
La utilización de protectores para oídos, debe considerar entre otros aspectos:
– Debe utilizarse en trabajadores expuestos a ruido crítico
– Se considera el último recurso contra ruido crítico.
– Sujeto a Problemas:
| – Incomodidad |
– Rápido deterioro |
| – Poca utilización |
– Salida del oído |
| – Poco eficaces |
– Abuso |
| – Más protección a ruidos de alta frecuencia que de baja frecuencia | – Incompatibilidad con otros equipos de seguridad |
– Ventajas: Atenuantes del ruido (Planificación cuidadosa)
– Es posible considerar la doble utilización de protectores.
Tipos de protectores auditivos:
1. Tapones de oído insertados: Designados para establecer un sello cerrado de aire en el conducto auditivo externo. El Existen tres tipos del tapones del insertados del oídos (Pre-moldeados, a la medida, personalizados).
a. Pre-moldeados: Dispositivos flexibles de proporciones fijas. Tienen dos modelos, de pestaña única y triple, disponibles en varios modelos, pueden ser aceptados por la mayoría de las personas. Los usuarios entrenarán la inserción apropiada, uso y cuidado. Los mismos son re-usables, ellos se pueden deteriorar por lo que deben reemplazarse periódicamente.
b. Tapones de oído moldeados a la medida: Disponibles en un tamaño único, son confeccionados de un material que después de ser insertados y comprimidos se expanden ocluyendo el conducto auditivo externo, proporcionan índices de atenuación del ruido similares a los pre-moldeados. Estos tapones pueden lavarse y ser rehusados, debiendo ser reemplazados después de dos o tres semanas o cuando se pierde la hermeticidad de su inserción.
c. Tapones personalizados: Un pequeño porcentaje de la población no pueden realizar la inserción de los tapones pre-moldeados y procesables, por lo que pueden confeccionarse tapones personalizados con una inserción exacta, ajustándose a la forma del canal auditivo externo del individuo.
2. Orejeras: Son dispositivos llevados alrededor de la oreja para reducir los niveles de ruidos que inciden sobre el pabellón auricular. Su efectividad depende del sello de aire entre el cojín y la cabeza de individuo.
Figura 7. Cálculo de la efectividad de la protección auditiva. Gilbert Corzo A. Efectos de la exposición a ruido industrial. [monograph on internet]; 2004 [cited 10 Jun 2005]. Available from:http://www.medspain.com/colaboraciones/ruidoindustrial.htm
5. Evaluación Audiométrica y Monitoreo de la Audición de los trabajadores.
· Debe ser dirigida por un audiólogo o profesional certificado.
· Toda comprobación debe ser dirigida por un médico ocupacional y un médico profesional.
· La Audiometría debe consistir mínimamente en la medición de la conducción aérea, tonos puros, para cada oído, en las frecuencias de: 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 y 8000 Hertz.
· El umbral audiométrico de un individuo a una frecuencia no es una cifra invariable, y está asociado con: atención, motivación, influencia de problemas respiratorios superiores, drogas, y otros.
· La exposición del ruido aumenta la audición de los umbrales, produciendo cambios hacia valores mayores (oído peor).
· Es útil la vigilancia del umbral al final de la jornada de trabajo
· Debe considerar el ajuste generado por presbiacusia.
Figura 8. Ficha de evaluación audiométrica. Protocolos de diagnostico y evaluación médica para enfermedades profesionales. Seguro complementario de trabajo de riesgo. DS. No 003-98-SA, Lima. 2004.
6. Educación para la salud sobre ruido e hipoacusia.
* Programa de Comunicación de Riesgo:
a. Informar a los trabajadores y hacerlos participar en la toma de decisiones.
b. Retroalimentarse de las inquietudes, preocupaciones e información que el trabajador pudiese tener.
c. Comunicar claramente las consecuencias de la exposición al ruido y las medidas de prevención y control.
d. Incrementar los niveles de discusión en la empresa sobre el ruido.
* El programa de comunicación de riesgo deberá ser escrito y se hará disponible a trabajadores y representantes sindicales.
· El éxito del PCA depende la la educación del trabajador con respecto al contenido del mismo, incluyendo la discusión de fuentes de ruido no ocupacionales.
7. Sistema de registro de la información.
a. Registro de la información en papel o computadora.
¿Conoce usted los métodos de tratamiento y rehabilitación empleados en la hipoacusia inducida por ruido? arriba
Han sido propuestos numerosos tipos de tratamientos con el objetivo de retardar la aparición de la perdida auditiva o disminuir la susceptibilidad individual resultante de la exposición al ruido, pudiéndose mencionar los trabajos referidos al empleo de la vitamina A, vitamina B12 (Cianocobalamina), el ácido nicotínico, el hidrocloruro de papaverina, el dextrán etc, con este último se evidencio una mejoría de la hipoacusia en la etapa previa o en la inicial del evento traumático, mediante inyecciones de esta sustancia, obteniéndose resultados contradictorios. Otros estudios evidencian la efectividad del empleo de oxigenación hiperbárica (OHB) como tratamiento único o combinado con esteroides al favorecer la recuperación morfológica y funcional de las células ciliadas dañadas. Estudios en conejos empleando ácido ascórbico previo al evento nocivo del ruido plantean el posible efector protector de la cóclea al inhibir la peroxidación lipídida y el daño oxidativo de las proteínas en los conejos expuestos a ruido. Se comprobó en ratas el uso de antioxidantes como la N-L-Acetilcisteina (NAC) y el alfa-Tocoferol en conejillo de Indias sugiriéndose un papel protector parcial de la cóclea al daño por ruido de impulso. 7, 39, 43, 44, 45, 46, 50, 51, 63.
Investigaciones en animales empleando magnesio (Mg2+) para incrementar la actividad de las células ciliadas externas, han demostrando la utilidad del mismo al comprobar que la pre-existencia de niveles bajos del mismo incrementan los niveles de pérdida auditiva inducida por ruido, mientras que la existencia de niveles elevados proporcionan un significativo efecto biológico-protector coclear. Otros estudios han confirmado, que el magnesio es un novedoso agente natural y biológico efectivo para la prevención y posible tratamiento del daño inducido por ruido en humanos. 33, 35, 47, 52, 53.
En estudios con células madre en las orejas de ratones evidencian que las mismas podrían conducir a reparar la sordera en seres humanos. Las células ciliadas transforman las vibraciones del aire en señales eléctricas que el cerebro interpreta como sonidos. Pero el cuerpo no puede reemplazarlas cuando mueren. Sin embargo, científicos franceses y suecos hallaron células madre en el oído de ratones adultos que tienen el potencial de desarrollarse en células ciliadas para reemplazar a las que ya no existen o han sido dañadas. Los hallazgos del proyecto Oído Biónico son muy prometedores, necesitándose más investigaciones para probar que estas nuevas células ciliadas diferenciadas podrían reemplazar con eficacia a las dañadas en el oído interno de los humanos. Los científicos esperan hallar células madre similares en los oídos de adultos humanos y ser capaces de manipularlas para que se conviertan en células ciliadas completas. Varias estrategias clínicas han sido propuestas como nuevas alternativas de tratamiento, entre las que destacan la terapia génica y el implante de células embrionarias de tallo. 42, 54.
Ciertos pacientes, con 27 dB promedio de perdida (tonos 500 – 1000 y 2000) pueden presentar una desventaja social, o laboral y pueden verse muy favorecidos con el equipamiento protésico. Muchas veces, el aumento de los acúfenos, los trastornos discriminativos en ambientes bulliciosos, y a veces el reclutamiento y la intolerancia, lo llevan a abandonar el audífono. Para evitar esto es importante: Una meticulosa selección de prótesis, una buena calibración y una adaptación y asesoramiento antes y luego de comenzar a usarlo. 14.
Otra alternativa de tratamiento es el empleo de implantes cocleares, dispositivo electrónico destinado a proveer información auditiva y mejorar la comunicación a las personas que tienen una pérdida auditiva severa-profunda, que no logran comprender el lenguaje hablado con audífonos convencionales. 4, 76.
La rehabilitación auditiva convencional donde interviene el rehabilitador audiológico y los pacientes afectados de hipoacusia, se propone ser reemplazada por una nueva estrategia rehabilitadora individualizada conformada por tres componentes:
a. Incremento de la penetración y el conocimiento.
b. Educación y consejo con la habilidad de focalizar el problema de la comunicación con el compañero.
c. Motivación de cambio mediante grupos de discusión y conversación reflexiva. 40.
¿Cuáles son las consideraciones médico-legales relacionadas con el manejo de la hipoacusia inducida por ruido? arriba
La hipoacusia inducida por ruido, es calificada como una enfermedad profesional, por lo que le corresponde una adecuada protección legal al ser diagnosticada. Por lo tanto, es necesario establecer un adecuado sistema legal que permita, con toda clase de garantías, asegurar una atención al trabajador y una compensación económica que mitigue la disminución de su capacidad laboral. También es necesario evitar la aparición de nuevos casos, lo cual constituye la meta ideal, para ello se necesita el establecimiento de una legislación que regule los aspectos concernientes al ambiente en que se desenvuelve el trabajador, con el fin de disminuir los riesgos asociados al mismo. 1, 13
Leyes que amparan la salud de los trabajadores en Cuba.
* Ley No 13. De protección e higiene del trabajo.
* Ley No 49. Código del trabajo.
Fuentes arriba
1. Hipoacusia inducida por ruido: Un problema de salud y de conciencia pública. Rev Fac Med UNAM Vol.43 No.2 Marzo-Abril, 2000.
2. Hipoacusia sensorioneural por ruido industrial y solventes orgánicos en la Gerencia Complejo Barrancabermeja, 1977-1997 Rev. Fac. Nac. Salud Pública 1997; 15(1): 94-120.
3. Roitman D. Trauma acústico: Un problema de nuestros tiempos. ¿Qué es y como protegerse?.
4. Recopilación de conferencias de audiología. Diplomado de audiología; nov 2002-mar 2003; Ciudad de la Habana. Cuba.
5. Caceres F, Valdez A, Barriga J. Trauma acústico. Revista de la Sanidad de la policía nacional del Perú. Vol 55, No 2. 1994.
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