Tabla de contenidos

¿Qué papel desempeñan las glándulas ceruminosas?

¿Cuál es la composición y funciones del cerumen?

¿Qué tipos de cerumen existen?

¿Qué consecuencias trae aparejadas la remoción del cerumen?

¿Cuál es el concepto y clasificación de la otitis externa?

¿Cuales son los mecanismos favorecedores de la infección del oído externo?

¿Cuál es la fisiopatología de la otitis externa?

¿Cuáles son los síntomas y signos fundamentales de la otitis externa?

¿Qué gérmenes intervienen en la aparición de la otitis externa?

¿Cuáles son las complicaciones de la otitis externa?

¿Cuáles son los principios generales de tratamiento de la otitis externa?

¿Qué alternativas de tratamiento de la otitis externa existen?

¿Cuál es el costo originado por tratamiento de la otitis externa?
Fuentes

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Autor: Gisela  Sardiñas López (Trabajo de revisión)
Con extrema  frecuencia  en  consulta  de  otorrinolaringología nos  encontramos  ante  pacientes  que  acostumbran a eliminar  a toda costa el  cerumen  de su canal  auditivo  externo, madres  que  someten a  sus  bebés  e  hijos pequeños  a  limpiezas  exhaustivas  y  meticulosas refiriendo  que el cerumen es “suciedad” para  el oído. Para  este  fin  innumerables  objetos  son  utilizados  por los pacientes, desde las  uñas, aplicadores, hasta  horquillas  y ganchos, lo  que   genera  trauma  local  y  transporta  gérmenes de otros  lugares  hacia  el  oído.
Para  el  especialista en  otorrinolaringología  la presencia  de  cerumen  en  el  oído es  indicador  de oído  sano. El elemento  clásico en  la  infección  del  oído  externo  tanto  crónica  como  aguda  es   la  ausencia  de  cerumen. Casi todos los    pacientes  tratados  por  otitis  externa   tienen el  antecedente   de  limpiar  minuciosamente sus oídos  de  cerumen. Este  planteamiento  está bien  lejos   de  la  verdad. El  cerumen  es  necesario para  la  salud y  la  integridad  del  oído externo , no debe  ser eliminado a  no  ser  que  se presente  como  tapón compacto  que  ocluya el  conducto  auditivo  externo  e   impida  la  audición normal. Aún  en  estas  condiciones está  proscrito que  el  propio paciente  se  manipule  el  oído para  extraer  el  cerumen. No debemos  olvidar  el  viejo axioma  que  escuchamos  desde  la  niñez «Los  oídos  se limpian  con  los  codos«. Una consulta  con  un  especialista  o  personal  entrenado  se  impone.
Pero  realmente: ¿Es  el  cerumen  suciedad?, ¿De  qué elementos  se  compone  el  cerumen?, ¿Es  el dilema  del  cerumen para  el otorrinolaringólogo la  cruz que constituye   la  anorexia en el  niño  o  niña  para  el  pediatra ?. Es el  propósito de  este  trabajo dar   respuesta a  estas  interrogantes y convencerle científicamente  de que  el  cerumen  es  necesario para  su  salud.
No es casual que en algún momento de nuestra labor profesional hayamos tratado a pacientes aquejados de otitis externa, con la consiguiente pérdida de la capacidad laboral de los mismos.
En estudios realizados se ha comprobado que la otitis externa afecta alrededor del 31 % de la población mundial.
En nuestro país aunque no se reportan estudios poblacionales relacionados con esta entidad, en investigaciones realizadas en instituciones de salud, se ha evidenciado una incidencia de alrededor de un 9 %, lo cual está condicionado por factores naturales propios de nuestro medio, los cuales favorecen el desarrollo de esta afección. ₃₁

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¿Qué papel desempeñan las glándulas ceruminosas? arriba
Las glándulas  ceruminosas de  la  piel  del  CAE   son  las  encargadas  de segregar  el cerumen suficiente para  mantener  la   flexibilidad  de la piel  en  ese  sitio. La  piel  que  recubre  la  porción  cartilaginosa  del  conducto se  halla   adherida de forma  laxa y contiene numerosos  folículos  pilosos y  glándulas  ceruminosas y  sebáceas. La  de  glándulas  ceruminosas y  oleosas se  combina  y  forman una  sustancia  compleja, el  cerumen, que  proporciona  una  cubierta  a  la  piel  del CAE ,la  cual s e  mezcla  con la  capa  de  queratina que  se  desprende  del  epitelio  de  revestimiento  del  CAE  formando  una  superficie  protectora. La membrana  timpánica  y  el  CAE  tienen un mecanismo  de  autolimpieza único que  consiste en  la  migración centrífuga de  restos queratínicos  del  centro de la membrana  timpánica  periféricamente y  luego  lateralmente a  lo  largo  del  CAE  y  de esta  manera la  queratina  y  el  cerumen son  expulsados.

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¿Cuál es la composición y funciones del cerumen? arriba
El  cerumen  contiene de  40  a  70 por ciento  de  lípidos, el  resto está  formado   por  aminoácidos, proteínas, iones minerales y  ácidos  grasos  de  cadena  larga (poliinsaturados) los cuales  son  hidrófobos y  le proporcionan al cerumen la propiedad  de  repeler  agua y  evitar  la  maceración de  la  piel  y su  ulterior  infección y al  mismo  tiempo  inhiben el  crecimiento bacteriano. Contiene además lisozimas e inmunoglobulinas. ₄
Su eliminación con  excesiva  limpieza, lavados  reiterados, y  automanipulación  para  extraerlo  deja al conducto  auditivo  externo  desprovisto de  ese elemento  protector importante facilitando la aparición  de OEAD. _4,26

Se han  hecho  estudios  demostrando  que el  cerumen  en  las  personas con  OEAD  recurrente no presenta  disminución  de  su  actividad bactericida respecto a la  población sana, atribuyéndosele a la  excesiva  limpieza y   manipulación  del  oído externo  entre  otros factores  la mayor  predisposición a la  enfermedad. ₂₇
La  piel  alcalina del  CAE es  un factor  de  riesgo  en  la progresión  de la OAED   a la  cronicidad, con  más  severidad  en los  jóvenes. ₂₈
Las propiedades del cerumen como  repelente  de  insectos y  bactericida además  de oponerse al  ingreso  de  cuerpos  extraños actuando  como barrera  mecánica  y  química le  confieren una tremenda  importancia al  mismo.

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¿Qué tipos de cerumen existen? arriba
Existen  dos  tipos de  cerumen  fundamentales. El  cerumen  seco, de color  gris, friable, seco  que  se  encuentra con más  frecuencia en la  raza  amarilla y el cerumen húmedo  de color  dorado a  café, adherente  de color  miel, filante  y  adherente que se encuentra más  frecuentemente  en  las razas negra  y  blanca. Las características  específicas  del cerumen  son  codificadas  de manera  genética  y  recientemente  ha  sido identificado  el gen  que  porta  el  tipo  de  cerumen  de  cada  individuo. _{29, 30}

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¿Qué consecuencias trae aparejadas la remoción del cerumen? arriba

La Otitis Externa  Aguda  Difusa  es uno  de  los  problemas más  comúnmente tratados  por  el  especialista  en  Otorrinolaringología en  la  práctica médica como  consecuencia  de la remoción del  cerumen  y  manipulación  del  oído externo  por  parte  del  paciente. Constituye un  estado  inflamatorio en  el  conducto  auditivo externo que  interesa además  la  capa  epidérmica  de la  membrana  timpánica. Solamente  en  la  población  atendida en  el  área norte  de  la  provincia  Ciego  de  Avila  en el  Hospital Roberto  Rodríguez  de  Morón se  atienden  como  promedio   de  200  a  300  pacientes  con  dicha  patología  por  mes.
Entre   los  mecanismos locales  que  mantienen  libre  de   infección el  oído  externo se encuentra  el  ph  ácido  del  canal que es  de 6.5 a 6.8 aproximadamente, cifra   por  debajo  del ph  óptimo  para  el crecimiento  de  bacterias  patógenas y  hongos. Además de la acidez del medio la  amplia  irrigación linfática y  sanguínea  de la piel  y  tejido  celular  subcutáneo  del canal auditivo  externo (CAE) así  como  la presencia  de cerumen con sus  características antibacterianas especiales  intervienen  como  mecanismos  de  protección  del  oído externo. El cerumen constituye  una  barrera  mecánica  al  paso  de insectos  y cuerpos extraños además  de  una  barrera  química por  su composición  y  ph  ácido (entre 4 y  5). Entre  otros  factores  locales  intervienen el istmo  estrecho y  los  pelos  del tercio  externo del  CAE. _{1, 2, 3, 4, 5, 6, 7}

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¿Cuál es el concepto y clasificación de la otitis externa? arriba
Otitis externa es el término genérico aplicado a toda condición inflamatoria aguda o crónica del conducto auditivo externo.

Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto la otitis externa suele clasificarse de la siguiente manera:
1. Localizada (forunculosis).
2. Otitis externa difusa.
a) aguda.
b) crónica.
3. Formando parte de afecciones generales de la piel.
a) Dermatitis seborreica.
b) Dermatitis alérgica.
c) Dermatitis atópica.
4. Invasiva.
a) Otitis externa necrotizante o maligna.

La otitis externa aguda difusa es una dermoepidermitis del conducto auditivo externo y de la capa epidérmica de la membrana timpánica, caracterizada por un cuadro inflamatorio de la piel del conducto, pruriginosa y exudativa, con un periodo de duración de 2 a 3 semanas, siendo los agentes patógenos bacterianos los principales responsables de esta afección.

Otitis externa crónica difusa (OECD) va a ser todo proceso inflamatorio del conducto auditivo externo que tiene un origen primario o secundario, el cual se mantenga activo sintomáticamente por dos meses o más, con presencia o no de episodios de inflamación exudativa bacteriana aguda, donde histopatológicamente se evidencien signos de hiperqueratosis, acantosis y atrofia tisular y que clínicamente se caracterice por el prurito y la supuración como síntomas principales, siendo los hongos los principales agentes patógenos de la afección.

De forma general se plantea que el paso a la cronicidad es subsiguiente a un proceso agudo no atendido o tratado de forma inadecuada, existencia de otitis media crónica supurada inadvertida, infección micótica y sensibilización de la piel a medicamentos usados tópicamente. _{4, 6, 31, 50}

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¿Cuales son los mecanismos favorecedores de la infección del oído externo? arriba
El comienzo  de  infección en el  oído externo  coincide  con la  ruptura  de  los  mecanismos  protectores. En la aparición de esta afección intervienen diversos factores predisponentes que disminuyen  la  eficacia  de estos    mecanismos, siendo necesario reconocerlos para poder tratar a cada paciente de la forma más adecuada, los mismos pueden ser:

1. Genéticos (estrechez del C.A.E).
2. Traumáticos (rascado y limpieza excesiva de oído con hisopillos, uñas, horquillas, lavados intempestivos etc).
3. Irritativos (reacción al contacto con sustancias químicas ej: propilenglicol).
4. Alérgicos (empleo de antibacterianos ej: neomicina, gentamicina, reacción al tinte de cabellos etc).
5. Bacteriana/Micótica.
6. Climática/ambiental
7. Sistémicos (anemia, desnutrición, inmunosupresión, déficit vitamínicos, trastornos endocrinos (Diabetes mellitus), afecciones cutáneas (dermatitis seborreica).
8. Idiopáticos.
9. Otros (aumento excesivo de la Presión negativa del oído medio, el lavado  reiterado  con agua  como  sucede  en los  nadadores  o  buceadores  lo  cual  disuelve los elementos hidrosolubles favoreciendo la  proliferación  bacteriana. También  los  lavados  con  agua  jabonosa que  forma  una  película alcalina  en las  paredes  del  conducto y  el contacto  con agua   contaminada en  el CAE). _{1, 2, 3, 4, 8, 9, 10,11, 31}

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¿Cuál es la fisiopatología de la otitis externa? arriba
Al abordar la fisiopatología de dicha entidad debemos plantear que existen tres factores fundamentales que contribuyen a prevenir la aparición de estados patológicos del conducto auditivo externo, estos son:

1. La anatomía del C.A.E, destinada a protegerlo de la entrada de cuerpos extraños y agentes infecciosos.
2. la secreción ácidograsaceruminosa, así como el contenido normal de lisozima de las glándulas sebáceas y ceruminosas lo cual contribuye a mantener valores de P.H bajos, lo que opone una barrera química a las infecciones.
3. El mecanismo normal de autolimpieza por migración externa del epitelio del conducto. El daño de estos factores protectores por desplazamiento del P.H a valores alcalinos como ocurre en la alergia, la reducción del papel protector y los cambios en la composición de la secreción por estimulación mecánica e inflamación recurrente, finalmente da origen a estados patológicos del CAE. ₃₁

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¿Cuáles son los síntomas y signos fundamentales de la otitis externa? arriba

La otitis externa aguda difusa (OEAD) tiene  como  síntomas fundamentales  el  dolor y  secreción  por el  CAE, sensibilidad  a los  movimientos  del  trago y la  oreja , prurito, hipoacusia, sensación  de plenitud  aural y  en   casos  complicados puede  aparecer   fiebre y celulitis por contigüidad en  la  concha  auricular. Al examen  físico  puede  apreciarse  el  CAE rojo, edematoso, doloroso  a  la  tracción  del pabellón auricular , con  disminución  de  su  calibre llegando  a  ser  en  algunos  casos  puntiforme. La piel  del CAE  está  edematosa, macerada, enrojecida, con secreciones purulentas de color y  características  variables, generalmente turbia  o  grumosa. Como signo  clásico  se describe  la  ausencia  de cerumen. _1,2,3,4,12
En la otitis externa crónica difusa (OECD) el prurito más que el dolor es el síntoma principal, siendo a veces muy intenso, obligando al paciente a rascarse «furiosamente» ; en ocasiones todo se limita a una sensación de escozor o de calor en la piel del conducto. El espéculo muestra un conducto hiperémico, no existiendo paralelismo entre la importancia del prurito y el aspecto de la piel. Las manifestaciones generales son infrecuentes, excepto en el caso de las sobreinfecciones bacterianas que ocurren como resultado de traumatismos el segundo síntoma fundamental presente en dicha afección va a ser la supuración, observándose además atrofia del epitelio, acumulo de restos epiteliales que pueden causar hipoacusia por obstrucción de la luz del C.A E y granulaciones en la superficie de la membrana timpánica lo que denota pérdida de epitelio. El paciente con otitis externa crónica difusa puede desarrollar episodios de inflamación exudativa bacteriana aguda (crisis de agudización ) si el epitelio es lesionado como resultado de microtraumatismos, siendo el dolor en estos casos el síntoma principal, presentándose el epitelio del conducto engrosado y enrojecido, la piel puede estar decamada, fisurada, con acumulo de restos epiteliales generalmente existe dolor a la tracción del pabellón auricular, encontrándose la membrana timpánica normal o enrojecida pero íntegra; pueden existir diversos grados de hipoacusia así como síntomas de toxicidad dados por fiebre y adenopatías. ₃₁

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¿Qué gérmenes intervienen en la aparición de la otitis externa? arriba

Desde  el  punto  de  vista  microbiológico el germen  predominante en  la  OEAD   es la pseudomona  aeruginosa. Pueden encontrarse  otros como Proteus  mirabilis,  staphilococus  aureus  y staphilococus  albis. La pseudomona  aeruginosa es un germen  gram  negativo  patógeno  solamente cuando se  introduce en zonas  que  carecen  de  las defensas normales o  cuando  participa  en infecciones  mixtas. Es  el  más  común  germen  encontrado  en la  OEAD  y  adquiere  prevalencia  e  importancia  cuando  las bacterias más susceptibles de la flora  normal  son  eliminadas. _11,12,13
Es  el único  germen  gram  negativo  que  excreta  la  piocianina, impartiendo  color  amarillo   verdoso  a  los  medios  de  cultivo .Es  un  habitante  común  de  los  suelos  y  tiene  distribución  mundial,  con una  marcada predilección  por  las  zonas  húmedas. Es  el  germen  más comúnmente  encontrado  en los  medios  hospitalarios y  produce  variedad de  toxinas  y   enzimas, hemolisina ,lipasa, esterasa, lecitinasa , elastasa, desoxirribonucleasa ,fosfolopasa ,endotoxina ,enterotoxina y  exotoxina. Es un microorganismo  de  baja  virulencia para  los  individuos  normales , debido  a  su  escasa  resistencia  a las  barreras  naturales del  huésped, especialmente  a  la fagocitosis por  neutrófilos. Una  vez  que  ha  anidado  su  patogenicidad es  elevada. Este  bacilo  gram negativo  tiene  la  perniciosa costumbre  de  sustituir  a  otros patógenos a medida que son  suprimidos, de  forma  que  las infecciones persistentes resultan  debidas con  frecuencia  a  sobreinfecciones por  pseudomonas, para  lo  cual deja  de  ser  adecuado el  tratamiento inicial , de ahí  la importancia  de  los  cultivos de  seguimiento en pacientes  ingresados. _14,15,16
El  staphilococus  aureus  es  otro  de  los  gérmenes  que  puede verse  como  agente  etiológico  de  la  OEAD. Solo es  infeccioso cuando se encuentran en  gran  número  y  habitualmente  requiere una  disrupción de las  barreras  del  huésped  para penetrar. El  cultivo  rara  vez  produce  falsos  negativos  en  las  infecciones estafilocóccicas  y es  el primer paso diagnóstico  obligado  ante cualquier  caso  de  sospecha, debiendo  incluir  el antibiograma  para  guiar  el  tratamiento si es  necesario. La producción  de   coagulasa y  hemolisina son marcadores  de virulencia aunque  no está  claro  su  papel  en la  patogenia  de las  lesiones. También produce numerosas toxinas, enzimas y  antígenos. Es posible  que la proteína  A del  staphilococos  aureus  inactive  in  vivo las inmunoglobulinas uniéndose  al  fragmento Fc. En  cualquier caso, la inmunidad protectora  contra  esas  infecciones  es a los  efectos  clínicos  inexistente. Los  staphilococos  son productores  de   coagulasa  y  son  especialmente  peligrosos para  pacientes  con  alteración  del  número o  función  de  los  fagocitos. ₁₆
Una gran  cantidad de  microorganismos colonizan  la piel y  mucosas  del  hombre  sano. Se  establecen en  determinadas  localizaciones  del  cuerpo humano después  del nacimiento y  en  dependencia  de factores fisiológicos  como  temperatura, humedad,  nutrientes  y  sustancias inhibitorias  de  crecimiento. Esta flora varía según  la  edad, localización, tipo  de  alimentación  y  otros  factores. Se encuentra  en piel  y mucosas, tracto  gastrointestinal, tracto genitourinario, vías  aerodigestivas  superiores. En la  piel la  mayor parte  de  la  flora  indígena está  en  el  estrato  córneo y  dentro  de los  folículos  pilosos y   glándulas  sebáceas  en  algunos  casos. Predominan en  la  piel  el  staphilococous epidermidis, micrococos, difteroides  tanto  aerobios  como  anaerobios y  se  describen en  algunos  casos la  cándida  albicans. _17,18,19

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¿Cuáles son las complicaciones de la otitis externa? arriba
Se evidencian fundamentalmente en los períodos de inflamación exudativa bacteriana aguda.
Destacándose las siguientes:
1. Impetiginización cutánea.
2. Celulitis retroauricular.
Como complicación propia de la etapa crónica se destaca la estenosis del conducto, originado por engrosamiento dermoepidérmico y el mantenimiento de la decamación del conducto. ₃₁

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¿Cuáles son los principios generales de tratamiento de la otitis externa? arriba

Los pilares  o  principios  de  tratamiento habitual consisten en  tratar  la  causa  eliminándola  o  controlándola.
El mismo comprende una serie de principios generales, siendo los mismos los siguientes:
1. Alivio del dolor mediante el empleo de medicamentos con acción analgésica/antiinflamatoria.
2. Inspección y limpieza frecuente del C.A.E.
3. Acidificación del C.A.E. (ácidoterapia).
4. Empleo de la medicación específica teniendo en cuenta el tipo y gravedad de la lesión:
a) Antibióticoterapia local y sistémica.
b) Antihistamínicos.
c) Sedantes.
d) Queratolíticos.
e) Esteroides tópicos.
f) Ozonoterapia.
g) Herboterapia
h) Antimicóticos.
i) Láserterapia.
5. Cirugía reconstructiva de las estenosis. ₃₁

Acidificar el  CAE  usando solución  de  ácido acético  al  2  por  ciento  en  lavados  óticos  y  la  terapéutica  antibiótica  tópica que tiene  como   medicamento   ideal  un compuesto constituído  por  polymixín B , neomicina , esteroides  en  un medio ácido  y  oleoso. Puede ser necesario  acudir  a otros  preparados  antibióticos  de  uso oral  como  eritromicina,   tetraciclina, ciprofloxacino y antibióticos de  uso  tópico como los del  grupo de las  quinolonas: ciprofloxacino, ofloxacino entre  otras. El  tratamiento  depende  del la  situación  clínica  del paciente. En nuestro  país  no se producen  gotas óticas  con  estas  características   por  lo  que nos  resulta  necesario recurrir  a  los colirios  antibióticos  de  uso  oftálmico Gentamicina, Kanamicina y  Cloranfenicol .En  casos  con sintomatología  severa y  marcada estenosis  del  CAE como para  no  permitir  la  penetración  de  espéculo  pediátrico  se  insinúa  una  gasa  de  bordes  o  una  mecha  de  algodón en  el  conducto, con  cuidado y  con  las  mejores  condiciones  de  asepsia con  sulfadiazina  de plata o  nitrato  de  plata hasta  tanto  disminuya  el  edema y  se pueda  aplicar  el tratamiento tópico  con  ácido acético  en lavados  óticos  3  o  4 veces al día , seguidos  de la  instilación de  5  o  6  gotas  del  compuesto  antibiótico escogido  para cada  caso. En algunos  casos se puede  utilizar una  gasa  de  bordes  o  una  mecha  de  algodón en  el  conducto instilando  las  gotas antibióticas sobre  ellas para  empaparlas, retirando de  24  a  48  horas  después para seguir  con  el  tratamiento  tópico antes  descrito. _{1,2,4,9,20,21,22,23,24,25}

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¿Qué alternativas de tratamiento de la otitis externa existen? arriba
Su característica  ausencia  en la  OEAD, y  su  reaparición cuando  regresan  o  remiten los  síntomas de  la  enfermedad se convierte  en  una indicador  de  oído  sano para  el otorrinolaringólogo. Esto nos ha  motivado  a estudiarlo  y  utilizarlo  como posible   alternativa  de  tratamiento en  la  OEAD, transponiéndolo de  oídos  sanos  a oídos  de  portadores  de  OEAD . Este  tipo  de  estudio  no se  ha  realizado  nunca  en   nuestro país  y  hasta  donde  conocemos  en el mundo. El uso de la  transposición  de  cerumen como  tratamiento  en la otomicosis ha  sido  usado con  muy  buenos  resultados  en Colombia y constituye  una  novedad  desde  el  punto de  vista  terapéutico  toda  vez que  existe  una  verdadera  revolución  en el  mundo médico  para incentivar  el  uso  de  productos  naturales y  evitar  el  uso  de  productos  farmacéuticos   que pudieran  presentar  reacciones adversas durante  su uso. Constituiría  una  alternativa  de tratamiento  en  nuestro país comprobada  su efectividad pues en Cuba  no se  comercializan  gotas óticas antibióticas, recurriéndose  en todos  los  casos  al  uso  de colirios  antibióticos  oftálmicos en  el  tratamiento  tópico de rutina  de la OEAD cuando por  sus  características  presentan  indicaciones limitadas.
Otras alternativas de tratamiento estudiadas son el empleo de ozoterapia y láserterapia. _{31, 32}

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¿Cuál es el costo originado por tratamiento de la otitis externa? arriba
En  lo  que  respecta  a la  parte  económica podemos resumir  de  manera  global  los  gastos  de la  enfermedad dividiéndolos  en  directos e  indirectos. En  los  costos   generados  de  manera  directa están  incluidos  la   consulta  médica,  el  gasto por  concepto  de  medicamentos y  el  costo  hospitalario en  los  pacientes  que  requieren  ingreso  que  son  aproximadamente del 0,5  al 1 %  de  los  casos  totales  de Otitis Externa  Aguda  Difusa. Los  gastos indirectos  incluyen  el transporte  del  viaje y  gastos para  acudir  a consulta, así  como la pérdida  económica  que  representan  para  el  individuo y  la  sociedad  los tres días  que  como mínimo  en la mayoría  de  los  casos  deja  de  laborar  el  paciente  en su  centro de  trabajo por método del  facultativo.

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Fuentes   arriba

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