Resumen clínico: Paciente femenina de 70 años de edad, con antecedentes de trastornos psiquiátricos, la cual comienza a presentar en agosto de 2005 episodios frecuentes de epistaxis por la fosa nasal derecha, de ligera magnitud y obstrucción nasal progresiva que dificultaba la respiración por dicha fosa nasal, en enero de 2006 es traída por sus familiares a la consulta de urgencia de otorrinolaringología de ISMM Dr. Luís Díaz Soto, donde se constata mediante rinoscopia anterior la presencia en fosa nasal derecha de una lesión tumoral, redondeada, móvil, de consistencia elástica, que ocupa todo el espacio de dicha fosa nasal, de color rojo intenso, vascularizada, la cual sangra con facilidad, constatándose al tacto con un aplicador la existencia de un pedículo de implantación en la parte alta del septum nasal. Fosa nasal izquierda normal. Rx de senos paranasales donde se aprecia imagen radio-opaca que ocupa la fosa nasal derecha. TAC donde se plantea la existencia en los cortes tomograficos de imagen opaca, pediculada en fosa nasal derecha con densidad entre 8-41uv y desviación septal. Examen ganglionar normal. Exámenes de laboratorio normales. Examen histológico: Hemangioma capilar.

Colaboración:
Dr. Héctor Hernández Sánchez. Especialista de I grado en ORL.
Dr. Ángel L. Viera Dosil. Especialista de I grado en ORL.
ISMM «Dr. Luís Díaz Soto»

Tratamiento recomendado:

Quirúrgico: Resección de la submucosa, el pericondrio subyacente y algunos autores recomiendan incluir la porción de cartílago donde se encuentra la base de inserción del tumor, para evitar recidivas del mismo..

Información  complementaria: El hemangioma capilar, también conocido como pólipo sangrante del tabique, es un tumor que puede tener un origen espontáneo o postraumático, evidenciándose con más frecuencia en adultos jóvenes o pacientes mayores de 40 años, sin preponderancia de sexo. El sitio de origen se localiza con más frecuencia a nivel de la porción cartilaginosa del septum nasal. Su aspecto y signos clínicos pueden confundir con un proceso maligno, siendo crucial la toma de muestra por biopsia, para su análisis histológico. El hemangioma capilar es más frecuente que el cavernoso. El mismo no tiene una involución espontánea, por lo que el tratamiento quirúrgico es indispensable, este se basa en la resección de la mucosa y el pericondrio subyacente. Los estudios mediante TAC y/o RMN son indispensables antes de la realización del tratamiento quirúrgico. Lazar CC, Costentin B, Francois A, Marie JP, Dehesdin D. Bleeding polyp of the nasal septum: an uncommon lesion in adults. Ann Otol Rhinol Laryngol 2004; 113(8):652-4.

Es importante realizar el diagnóstico diferencial con los pólipos nasales o sinusales de causa alérgica y con las lesiones tumorales malignas de nariz y senos paranasales.

Artículo relacionado con el tema:

1. Polipo sangrento do septo. Brazilian journal of Otorhinolaryngology

Paciente de sexo femenino 30 años de edad, residente en Matanzas. Sin antecedentes personales ni familiares a destacar. Refiere presentar hace 11 meses, acúfeno pulsátil sincrónico con el pulso, en oído izquierdo, que aumenta con el esfuerzo físico. Agrega  pérdida de la audición bilateral

Examen físico:

Rinoscopía anterior: Normal

Rinoscopía posterior: Normal

Orofaringe : Normal

Laringoscopía indirecta: Normal

Cuello: Normal

Otoscopía:
Oído Derecho: CAE: normal, MT: normal.
Oído Izquierdo: CAE: normal, MT: Se aprecia abombamiento de membrana hacia CAE de coloración  rojizo azulada  en cuadrantes posterosuperior, anteroinferior,  y   posteroinferior, con congestión del cuadrante posterosuperior y del mango del martillo, pulsátil en cuadrante anteroinferior.

Colaboración:
Dr. Antonio Paz Cordovés.
Dr. Manuel Sevila Salas.
Dr. Rodolfo Arozarena Fundora.
Dr. Paul Dueñas.
Hospital clínico-quirúrgico «Hermanos Ameijeiras»

Impresión Diagnóstica: Tumor glómico izquierdo.

Información complementaria:
El tumor glómico es el más común de los tumores benignos de oído. Se les llama también quemodectomas o paragangliomas no cromafines. En el oído pueden desarrollarse a partir de la adventicia del golfo de la vena yugular, en cuyo caso se llaman glomus yugular. Si se desarrollan a partir de células no cromafines que se encuentran en el plexo de Jacobson, a nivel del promontorio, se llamarán glomus timpánico.

El glomus yugular es de origen extratimpánico pero se exterioriza al oído medio, en cambio el timpánico es intratimpánico. Este último es el más frecuente, crece desde el fondo de la caja a nivel del promontorio y provoca un tinnitus pulsátil y una hipoacusia de trasmisión al interferir con la cadena osicular. En la otoscopía se puede apreciar una membrana tímpánica abombada por una masa de color rojizo y pulsátil que la ocupa total o parcialmente.

El glomus yugular es menos frecuente pero más agresivo. Puede provocar hipoacusia tinnitus pulsátil y en ocasiones otorragia.

Por ser más agresivo ocupa rápidamente el oído medio y luego compromete la fosa posterior ocasionando una lesión neurológica con compromiso del VII, IX, X y XI pares.

Ambos glomus son de tratamiento quirúrgico. La radioterapia es sólo para aquellos casos muy extremos o los que están, por su extensión, fuera del alcance del tratamiento quirúrgico.

Fuente:
1. Apuntes de Otorrinolaringología.
2. Therapeutic Options for Treatment of Glomus Tumors of the Temporal Bone. BCM. October 26, 1991.
3. Glumus timpánico e jugular. Divisäo de clínica Otorrinolaringológica do hospital das clínicas da FMUSP.
4. Glumus tumor surgery. The Otology group.
5. Glumus tumors. UTMB. Grand rounds.
6. Paragangliomas en Bolivia. Sociedad Boliviana de Otorrinolaringología Broncoesofagología y Cirugía de Cabeza y Cuello.

Presentamos el caso de una paciente de 14 años de edad, deportista, con historia de no oír por el oído izquierdo, que a la edad de 10 años comenzó a presentar meningoencefalitis bacterianas de repetición (un total de siete episodios) motivo por el cual ingresó en nuestro servicio. Es hija de padres sanos no consanguíneos, con embarazo, parto y desarrollo psicomotor normales, sin historia de traumatismo ni infecciones en otros órganos ni sistemas. A la edad de 3 años los familiares se percataron que la paciente no tenía audición por el oído izquierdo, y al estudiarla se comprobó la ausencia total de función auditiva por dicho oído. Además, en sólo tres de los siete episodios infecciosos hubo aislamiento microbiológico, y en los tres fue neumococo. El examen de la región craneoespinal a lo largo de la línea media no evidenció anomalías que tradujeran comunicación del espacio subaracnoideo con el exterior, ni otros hallazgos significativos en otras regiones. Las infecciones meningoencefálicas de repetición por neumococo hicieron pensar en una comunicación entre el espacio subaracnoideo y la vía respiratoria alta, así como que la ausencia de audición del oído izquierdo aparentemente congénita fuera la expresión de una malformación de las estructuras del oído interno, responsable de tal comunicación. La paciente se puso en decúbito prono con la cabeza colgando fuera de la cama, y se observó que fluía un líquido claro y transparente por la fosa nasal izquierda, ipsilateral al oído no funcional. Al analizarse, se comprobó que era LCR, y se estableció la existencia de un trayecto fistuloso que drenaba en la nasofaringe y el por qué de las infecciones por neumococo. En el examen otomicroscópico se observó que el oído derecho (OD) era normal y el oído izquierdo (OI) tenía la membrana timpanímica opaca, sugerente de líquido en la caja del tímpano; la maniobra de Valsalva y Toynbee fue positiva. La audiometría del OD fue normal, y en el OI no hubo respuesta. Se detectó el fenómeno de Lombard. El PEATC (potencial evocado auditivo del tronco cerebral) del OD fue normal, y no hubo respuesta en el OI.

Con estos elementos clínicos se solicitó al departamento de imágenes una TAC del hueso temporal con cortes finos, para estudiar las estructuras del oído interno y medio, la cual evidenció en el oído derecho un megagolfo yugular, y en el laberinto posterior, hipoplasia del canal semicircular horizontal. En el oído izquierdo se observó una dilatación del conducto auditivo interno, con ausencia de la lámina cribrosa en su fondo, lo que sugirió una comunicación del espacio subaracnoideo con el laberinto. La cóclea presentaba sólo una vuelta y media, y la espira basal estaba considerablemente dilatada; en el laberinto posterior se observó hipoplasia del canal semicircular horizontal y agenesia de los canales semicirculares superior y posterior. Todos los espacios aéreos del oído medio se observaron hiperdensos, lo que sugirió la presencia de LCR. La RM craneal permitió precisar los hallazgos que se encontraron en la TAC. Con estos hallazgos clínicos y de imágenes se decidió poner a la paciente bajo profilaxis con amoxicilina (500 mg) una vez al día, y explorar quirúrgicamente el oído afectado. Se realizó una mastoidectomía simple, timpanotomía posterior con extirpación del yunque, visualización de la salida de LCR por la ventana oval, estapedectomía, llenado del vestíbulo con músculo del temporal y comprobación del sellado de la fístula. Se rellenó la trompa de Eustaquio, la caja timpánica y el mastoides con tejido adiposo del abdomen, se cerró por planos y se efectuaron vendajes compresivos. Los estudios posquirúrgicos de TAC craneal mostraron el cierre de la fístula en la ventana oval y las imágenes hiperdensas en los espacios del oído medio por el tejido adiposo, así como aire en la caja timpánica. No se observaba líquido en estos espacios.
Evolutivamente, luego de un año de operada y aún bajo profilaxis con amoxicilina, la paciente no ha repetido infección.

Colaboración:

Dr. Ulises Rodríguez Morales
Hospital clínico-quirúrgico «Calixto Garcia»

Impresión Diagnóstica: Displasia de Mondini

Información complementaria:

La displasia de Mondini es la segunda causa malformativa más frecuente en caso de sordera congénita. Las malformaciones del oído interno visibles por tomografía axial computarizada (TAC) se detectan en un 20% de los niños con hipoacusia neurosensorial congénita; de ellos, en el 65% afecta a ambos oídos, y el 35% es unilateral. Las deformidades congénitas del laberinto óseo se reconocen en algunos casos asociadas con fístulas comunicantes con el espacio subaracnoideo. La clasificación histopatológica de las malformaciones del laberinto incluye la aplasia de Michel, la más grave; la aplasia de Scheibe, más común; la aplasia De Alexander, y la aplasia de Mondini; sólo las de Mondini y Michel son visibles por TAC. En la aplasia de Mondini se incluyen aquellas cócleas con un desarrollo anómalo, en las que sólo se identifica claramente la espira basal. Histopatológicamente, las vueltas superiores asumen una forma cloacal, con ausencia del tabique interescalar. El daño ocurre hacia las seis semanas de vida del embrión, lo que explica su asociación con malformaciones del laberinto vestibular. Ésta puede ser unilateral o bilateral, puede heredarse con patrones autonómicos dominantes o recesivos y puede formar parte de diversos síndromes clínicos, como el síndrome de Pendred, Waardenburg, Treacher Collins y asociarse a infección por citomegalovirus. Frecuentemente, se acompaña de fístula perilinfática.

Fuente:

1. Displasia de Mondini: meningitis bacteriana recurrente en la adolescencia. J. Vargas-Díaz, N. Garófalo-Gómez, U. Rodríguez, M. Parra, E. Barroso-García, L. Novoa-López, E. Rojas-Massipe, N.L. Sardiñas-Hernández. REV NEUROL 2004; 39: 935-9.

Paciente de 35 años de edad que refiere supuración del oído izquierdo desde la infancia, fue operado del septum nasal y adenoamigdalitis crónica. Actualmente presenta supuración purulenta fétida del O.I.
 
Examen físico:
Nariz:  Pequeña cresta inferior.
N.F:      Normal.
Faringe: Amigdalectomizado.
Laringe: Normal.
O.D:   Membrana timpánica retraida.
O.I:   Interprete la imagen.  Descríbala
                                                                                                                               
Audiometría:   O.I.  Hipoacusia mixta de 40 db.
                          O.D. Hipoacusia conductiva de 20 db.
 
Colaboración:
Dr. Antonio Paz Cordovés. Hospital clínico-quirúrgico «Hermanos Ameijeiras»
Dra. Elisa Leyva Montero. Hospital clínico-quirúrgico «Hermanos Ameijeiras»
 
Impresión Diagnóstica: Otitis Media Crónica Colesteatomatosa del O.I

Tratamiento recomendado:
Aticoantromastoidectomia a demanda con scutumplastia y reconstrucción de pared posterior y relleno de cavidad.

Información complementaria:
El colesteatoma del oído medio conceptualmente es un seudotumor formado por múltiples
capas epiteliales concéntricas (epidermosis), en cuyo interior se encuentran cristales de
colesterina, de ahí su nombre. Su crecimiento se efectúa por acumulo de capas que
comprimen el hueso circundante y por la acción química de la propia colesterina, dicho
crecimiento al destruir el hueso temporal dará origen a la aparición de múltiples
complicaciones.

Existen colesteatomas secundarios y primarios:
El secundario aparece en el curso de una supuración crónica debido a la penetración de
continuidad en la membrana timpanal de tipo epitimpánica o marginal, aún está en discusión
si también puede ser originado por una metaplasia epitelial, estimulada por la infección
crónica.
En el caso del colesteatoma primario (el cual tiene que diferenciarse del colesteatoma
genuino o margarinoma de Virchow que es congénito y puede verse en cualquier hueso
craneal), no tendremos el antecedente de otorrea, y aparece siempre en el epitímpano para
extenderse a otras partes del temporal, este tipo de colesteatoma se produce por una mala
ventilación del ático, bien sea en la bolsa de Prussak o en la de von Tröslch, condicionada o
no por un tabicamiento con la caja timpánica adquirido o congénito (pliegue, cuerda, tendón),
lo cierto es que el ático se ventila, se produce la retracción de éste y la invaginación de la
piel del epitímpano en el oído medio.
En estudio radiográfico, en la clásica vista de Schüller, podremos observar en casi 20% de los
enfermos el signo del colesteatoma, dado por una osteolisis redondeada, rodeada de un halo
de osteítis condensante, el colesteatoma se presenta mayoritariamente en apófisis mastoides
del tipo esclerótica o diploica y excepcionalmente en las neumatizadas.
Complicaciones: Al igual que las de las otitis medias agudas van a ser extracraneales
(laberintitis, parálisis facial periférica, mastoiditis agudas en sus diversos tipos) e
intracraneales (meningitis, abscesos cerebrales y cerebelosos, tromboflebitis del seno lateral),
también las paquimeningitis y abscesos extradurales se presentan más en estos procesos
crónicos que en los agudos.

Paciente de 1 año de edad, acude a consulta con traqueostomía por un cuadro asfictico al nacimiento.
 
A la laringoscopia directa se observa la imagen de la foto.
 
Colaboración:
Dr. Antonio Paz Cordovés. Hospital clínico-quirúrgico «Hermanos Ameijeiras»
 
Impresión Diagnóstica: Membrana laringea intercodal incompleta.

Tratamiento recomendado: Quirúrgico, resección de la membrana con LASER CO2 o de plasma Argón y/o tijeras microquirúrgicas o bisturí de laringe y colocación de un tutor durante 6 semanas.

Información complementaria:

Las denominadas membranas  o  «aletas » laríngeas, son malformación congénita  de  baja   frecuencia que  es  causa  de  estridor  congénito. Su  origen  embriológico se debe  a   una  falta  de  división  en las  cuerdas  vocales primitivas, afectando fundamentalmente a la glotis en los dos tercios anteriore, su espesor  es  variable, pudiendo  ser muy  delgadas  hasta  muy  gruesas, pueden  abarcar la  región  anterior  de las  cuerdas  vocales  o  tener  una mayor  extensión. Las  membranas  también  pueden  ser con menos  frecuencia  supraglóticas o  infraglóticas. Su  trataminto es  quirurgico. Existen  varias  técnicas para reparar  este  defecto  y  van  desde las  dilataciones  con  bujías  si  la membrana  es  fina-técnica  muy  criticada  por  algunos,el  empleo  del  láser ,hasta  la  cirugía laringea  abierta  con  sección  de la  membrana y  colocación  de  una  lámina  de  silicona   entre  ambas mitades  para  evitar  el  contacto  entre  ellas  mientras  dura  la  cicatrización.

Fuente:
1. Gisela Sardiñas López. Comunicación personal

Paciente de 35 años de edad que refiere supuración del oído izquierdo desde la infancia, fue operado del septum nasal y adenoamigdalitis crónica. Actualmente presenta supuración purulenta fétida del O.I.

Examen físico:
Nariz:  Pequeña cresta inferior.
N.F:      Normal.
Faringe: Amigdalectomizado.
Laringe: Normal.
O.D:   Membrana timpánica retraida.
O.I:   Interprete la imagen.  Descríbala

Audiometría:   O.I.  Hipoacusia mixta de 40 db.
O.D. Hipoacusia conductiva de 20 db.

Colaboración:
Dr. Antonio Paz Cordovés. Hospital clínico-quirúrgico «Hermanos Ameijeiras»
Dra. Elisa Leyva Montero. Hospital clínico-quirúrgico «Hermanos Ameijeiras»

Impresión Diagnóstica: Otitis Media Crónica Colesteatomatosa del O.I

Tratamiento recomendado: Aticoantromastoidectomia a demanda con scutumplastia y reconstrucción de pared posterior y relleno de cavidad.

Información complementaria:
El colesteatoma del oído medio conceptualmente es un seudotumor formado por múltiples
capas epiteliales concéntricas (epidermosis), en cuyo interior se encuentran cristales de
colesterina, de ahí su nombre. Su crecimiento se efectúa por acumulo de capas que
comprimen el hueso circundante y por la acción química de la propia colesterina, dicho
crecimiento al destruir el hueso temporal dará origen a la aparición de múltiples
complicaciones.

Existen colesteatomas secundarios y primarios:
El secundario aparece en el curso de una supuración crónica debido a la penetración de
continuidad en la membrana timpanal de tipo epitimpánica o marginal, aún está en discusión
si también puede ser originado por una metaplasia epitelial, estimulada por la infección
crónica.
En el caso del colesteatoma primario (el cual tiene que diferenciarse del colesteatoma
genuino o margarinoma de Virchow que es congénito y puede verse en cualquier hueso
craneal), no tendremos el antecedente de otorrea, y aparece siempre en el epitímpano para
extenderse a otras partes del temporal, este tipo de colesteatoma se produce por una mala
ventilación del ático, bien sea en la bolsa de Prussak o en la de von Tröslch, condicionada o
no por un tabicamiento con la caja timpánica adquirido o congénito (pliegue, cuerda, tendón),
lo cierto es que el ático se ventila, se produce la retracción de éste y la invaginación de la
piel del epitímpano en el oído medio.
En estudio radiográfico, en la clásica vista de Schüller, podremos observar en casi 20% de los
enfermos el signo del colesteatoma, dado por una osteolisis redondeada, rodeada de un halo
de osteítis condensante, el colesteatoma se presenta mayoritariamente en apófisis mastoides
del tipo esclerótica o diploica y excepcionalmente en las neumatizadas.
Complicaciones: Al igual que las de las otitis medias agudas van a ser extracraneales
(laberintitis, parálisis facial periférica, mastoiditis agudas en sus diversos tipos) e
intracraneales (meningitis, abscesos cerebrales y cerebelosos, tromboflebitis del seno lateral),
también las paquimeningitis y abscesos extradurales se presentan más en estos procesos
crónicos que en los agudos.

Conducta a seguir:
Como norma básica, toda otitis media osteítica, con o sin colesteatoma, siempre será
quirúrgica debido a sus potenciales y graves consecuencias.
Insistimos en la importancia de un diagnóstico temprano para su mejor curación, mientras
más crónico es el proceso, más difícil será técnicamente la eliminación quirúrgica de todos los
focos, y tendrá que ser sacrificada por el cirujano mayor cantidad de elementos osiculares, de
manera que resulta mucho más difícil la reconstrucción del mecanismo de transmisión de los
sonidos; por otra parte la presencia de una OMCO es una amenaza potencial para la vida del
paciente por las graves complicaciones que inexorablemente ocasionará si no es operada.

Fuente:
1. Temas de ORL-Oscar Arbesun – Enfermedades del oído medio
2. Cirugía: V Otorrinolaringología – Oído medio