¿Es el Baveno V una guía útil en el tratamiento de la hipertensión portal pre-hepática pediátrica en Cuba?

Autores: Dra. Yanet Hidalgo Marrero, MSc

Dr. Rafael M. Trinchet Soler, DrC.

Institución: Hospital Pediátrico Provincial «Octavio de la Concepción y de la Pedraja».  Holguín.

La evaluación de las herramientas de diagnóstico y tratamiento de la hipertensión portal siempre ha sido difícil. El conocimiento de estas dificultades ha conducido a la organización de una serie de encuentros dirigidos a establecer un consenso sobre algunos puntos claves relacionados con la  enfermedad  y especialmente el sangrado variceal.  Estos encuentros tuvieron lugar en Groningen, Países Bajos en 1986; en Baveno, Italia en 1990 (Baveno I); en Milán, Italia en 1992; en 1995 (Baveno II); en Reston, USA, en 1996, en Stresa, Italia en 2000 (Baveno III), nuevamente en Baveno en 2005 (Baveno IV), en Atlanta en 2007 y en Milán, Italia, 2010 (Baveno V). Todos fueron exitosos y produjeron reportes de consenso en algunos puntos importantes, aunque quedaron otros sin solucionar.

Los tópicos de discusión más relevantes en estos talleres giran alrededor de la definición sobre los eventos claves relacionados con los episodios de sangrado, la evaluación diagnóstica de los pacientes, las opciones terapéuticas y los requerimientos metodológicos para futuros ensayos.

En el consenso de Baveno V, al igual que en Baveno IV siempre que fue aplicable, se evaluó el nivel de evidencia y  recomendación de los artículos discutidos, de acuerdo al sistema de Oxford (nivel de evidencia de 1 =mayor a 5 = menor  y grado de recomendación desde A =fuerte hasta D = débil).

En el campo de la HTP no cirrótica, especialmente en la forma pre-hepática ha sido difícil encontrar consenso respecto a los principales tópicos tratados en estos encuentros, esencialmente porque en la esfera pediátrica, donde es esta etiología más frecuente que en el adulto, se dispone  de estudios menos consistentes y en general no controlados que hacen que en la práctica las decisiones se tomen extrapolando los resultados observados en el adulto, lo cual resulta muchas veces contraproducente, pues la obstrucción portal pre hepática es un fenómeno hemodinámico particular, que aún en presencia de un funcionamiento hepático normal, causa profundas alteraciones fisiopatológicas que afectan de forma sistémica el funcionamiento del organismo.

El consenso de Baveno V conceptualiza las características etiológicas y clínicas de la HTP extrahepática pero lo hace referido a la población de países altamente desarrollados donde predomina una etiología heterogénea y reconoce que la historia natural de la enfermedad tiene un curso relativamente benigno en ausencia de cirrosis.

En Cuba, sin embargo y en países del área o con escaso desarrollo, la HTP pre-hepática, muestra notables diferencias etiológicas con respecto a lo que reporta la literatura y se recoge en este consenso: el predominio del cateterismo umbilical como causa más frecuente de la trombosis portal, establece una etiología muy lejana de ser heterogénea y el comportamiento clínico de la población afectada difiere de coincidir con la de países en desarrollo, pues el acceso a modernas  tecnologías de diagnóstico  (léase USG Doppler, tomografia computarizada y resonancia magnética vascular) e incluso de tratamientos como la esclerosis y el bandeo o endoligadura para la profilaxis del sangrado por várices esofágicas, no son precisamente las principales herramientas con las que se cuenta para el enfrentamiento a esta enfermedad en estos países.

Aspectos de interés en este reporte, en materia de HTP extra-hepática, son el área del empleo, por ejemplo, de anticoagulantes en caso de estados pro-trombóticos demostrados, aunque ello tampoco coincide con nuestra realidad etiológica, la persistente divergencia de criterios entre la preferencia al usar beta bloqueadores o tratamiento endoscópico en la profilaxis primaria y que esta última sí ha demostrado ser efectiva en el tratamiento del SDA agudo. En el área del la profilaxis secundaria o prevención del resangrado, sí existen evidencias preliminares (2:B) del uso de los beta bloqueadores, con tanta eficacia en la profilaxis como la ligadura endoscópica de las várices (aspecto este que difícilmente podría ser evaluado en nuestro medio, donde el bandeo de várices aún no esta disponible en la mayoría de los centros que hacen endoscopía pediátrica) y respecto al tratamiento quirúrgico se reconoce, que la cirugía debe ser considerada una opción en caso de fallo de la terapia endoscópica y que hay evidencias (nuevamente 2,D) que acotan a la derivación de Rex (mesentérico-porta izquierda) como la opción más adecuada para restablecer el flujo portal en los niños con obstrucción extra-hepatica.

Otra área novedosa es el reconocimiento de la biliopatía portal hipertensiva, reconocida como una entidad que puede requerir tratamiento quirúrgico.

En la actualidad se continúa trabajando en la elaboración de directrices en el campo de la historia natural, la etiología y la existencia de poblaciones susceptibles, el sangrado agudo, el rol del tratamiento anticoagulante, el uso de los beta-bloqueadores vs la terapia endoscópica, la profilaxis pre-primaria y el papel del tratamiento quirúrgico, investigaciones mediante las cuales sea posible aplicar la experiencia obtenida en adultos y adecuarla a la enfermedad en la infancia.

En lo que concierne a algoritmos diagnósticos, historia natural y estrategias terapéuticas, estas definiciones están basadas en la evidencia emergente de la literatura reciente; cuando dicha evidencia es débil e inexistente, las definiciones reflejan la  opinión prevalente entre los expertos.

Las sugerencias acerca de los temas de futuros estudios también reflejan la opinión de los expertos sobre las áreas donde se necesita nueva información.

La hipertensión portal pre-hepática de la que se habla en el Baveno, muestra  evidencias de sistemas de salud con altísimo desarrollo, diferentes a las que existen en Cuba y en la mayoría de los países latinoamericanos en relación a la etiología, cuadro clínico y posibilidades diagnósticas y terapéuticas, lo que obliga a continuar los estudios de acuerdo a las realidades  de nuestro contexto.

Otra condicional muy importante es mantener la distancia en relación a las conductas que se aplican a los adultos, no solo por la clásica diferencia entre un niño y un adulto, sino porque hay que sumar además de las condicionales etiológicas y fisiopatológicas diferentes, la capacidad de sobrevida que tienen los niños y la posibilidad de desarrollar complicaciones que quizás nunca se presenten en adultos.

Entre los elementos que se deben seguir estudiando es muy importante en la hipertensión portal pre-hepática en niños las lesiones neurológicas y psicopatológicas que pueden aparecer. Se imponen estudios  para  el  diagnóstico en estadios subclínicos y en especial en la definición de los exámenes que con mayor precisión pueden establecerlos. La prevención de estas complicaciones y la identificación de acciones de rehabilitación para mejorar las existentes o evitar o retardar la aparición de las mismas son líneas de trabajo en las que ya un equipo multidisciplinario tiene resultados iniciales.

A medida que aparezcan nuevas herramientas diagnósticas y nuevos tratamientos, estos deberán evaluarse comparándolos con los estándares de hoy en día.

Consideraciones finales

Un resultado tan importante y de tanta evidencia científica como lo constituyen los consensos de Baveno, tienen que tenerse en cuenta, pero su aplicación requiere de una contextualización adecuada. Trasponer las recomendaciones sin hacer un análisis profundo de las características particulares, conlleva a un error, porque se trata de pacientes y condicionales diferentes

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Fuente: Sitio web de la Red Nacional de Gastroenterología Pediátrica.