Precisiones de la OMS sobre el dengue

El dengue se ha propagado rápidamente en los últimos años a todas las regiones de la Organización Mundial de la Salud (OMS). La enfermedad está muy extendida en los trópicos, con variaciones locales en el riesgo que dependen de los parámetros climáticos y de los factores sociales y ambientales.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) emitió en el año 2022 algunas precisiones sobre el dengue. Destaca que esta afección es una infección causada por el virus del dengue (DENV). Existen cuatro serotipos del DENV, lo que significa que es posible infectarse cuatro veces. Los principales vectores de la enfermedad son los mosquitos Aedes aegypti (Ae. aegypti) y, en menor medida, Ae. albopictus. Estos mosquitos también son los vectores de los virus de la fiebre chikunguña, la fiebre amarilla y el Zika.

El dengue es el causante de un amplio espectro patológico, que puede abarcar desde una enfermedad asintomática (es posible que la persona no se percate de la infección) hasta síntomas graves similares a los de la gripe en las personas infectadas. Si bien es menos frecuente, algunas personas evolucionan hacia un dengue grave, que puede entrañar un número indeterminado de complicaciones vinculadas a hemorragias graves, insuficiencia orgánica o extravasación de plasma.

El dengue grave (conocido anteriormente como dengue hemorrágico) conlleva un mayor riesgo de muerte si no se trata debidamente. Fue identificado por primera vez en los años cincuenta del siglo pasado durante una epidemia que tuvo lugar en Filipinas y Tailandia. Hoy en día, afecta a la mayor parte de los países de Asia y de la América Latina y se ha convertido en una de las principales causas de hospitalización y de muerte entre los niños y los adultos de dichas regiones.

El virus del dengue pertenece a la familia Flaviviridae y tiene cuatro serotipos distintos, aunque estrechamente emparentados: DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4. Se cree que la recuperación de la infección otorga inmunidad de por vida contra el serotipo que ha causado la infección. Sin embargo, la inmunidad cruzada a los otros serotipos tras la recuperación es parcial y temporal. Las infecciones posteriores (secundarias) causadas por otros serotipos aumentan el riesgo de padecer la forma grave de la enfermedad.

El dengue presenta cuatro cuadros epidemiológicos diferentes, asociados a cada uno de los serotipos. Los cuatro pueden circular simultáneamente en una misma región, y de hecho son hiperendémicos en muchos países.

Esta enfermedad tiene consecuencias atroces tanto en la salud de los seres humanos como en las economías nacionales afectadas y la economía mundial. El DENV es transportado con frecuencia de un lugar a otro por los viajeros infectados; siempre que haya vectores sensibles en las nuevas zonas sin casos, existe la posibilidad de que se establezca una transmisión local.

Carga mundial

En las últimas décadas ha aumentado enormemente la incidencia del dengue en el mundo. Una gran mayoría de los casos son asintomáticos (sin síntomas) o con síntomas leves que pueden ser gestionados por el propio sujeto, por lo que el número real de los casos de dengue es superior a los notificados. Además, hay muchos casos que se diagnostican erróneamente como otras enfermedades febriles.

El alarmante aumento general del número de casos en las dos últimas décadas se explica en parte por el cambio en las prácticas en los países a la hora de registrar y de notificar el dengue a los ministerios de salud y a la OMS. También representa el reconocimiento por parte de los gobiernos de la carga de morbilidad debida al dengue y, por tanto, la pertinencia de notificarla.

Distribución y brotes

Antes de 1970, solo nueve países habían sufrido epidemias de dengue grave. En la actualidad, la enfermedad es endémica en más de 100 países de las regiones de África, las Américas, el Mediterráneo Oriental, Asia Sudoriental y el Pacífico Occidental. Las regiones más gravemente afectadas son las Américas, Asia Sudoriental y el Pacífico Occidental; en Asia se concentra aproximadamente el 70 % de la carga mundial de la enfermedad.

Además del aumento del número de los casos debido a la propagación de la enfermedad a nuevas zonas, entre ellas Europa, también se producen brotes de carácter explosivo.

Transmisión

Transmisión a través de la picadura de los mosquitos

El virus se transmite a los seres humanos por la picadura de los mosquitos hembra infectados, principalmente del mosquito Aedes aegypti. Otras especies del género Aedes también pueden ser vectores, pero su contribución es secundaria respecto a la de Aedes aegypti.

Cuando el mosquito pica a una persona infectada por el DENV, el virus se replica en el intestino medio del mosquito antes de diseminarse hacia los tejidos secundarios, como las glándulas salivales. El tiempo que transcurre entre la ingestión del virus y la transmisión a un nuevo hospedero se denomina periodo de incubación extrínseco, y cuando la temperatura ambiente oscila entre 25 °C y 28 °C dura entre 8 y 12 días.

No solo la temperatura ambiente influye en las variaciones del periodo de incubación extrínseco; varios factores, como la magnitud de las fluctuaciones diarias de la temperatura, el genotipo del virus y la concentración vírica inicial pueden alterar también el tiempo que tarda un mosquito en transmitir el virus. Una vez que se ha vuelto infeccioso, el mosquito puede transmitir el agente patógeno durante toda su vida.

Transmisión de los seres humanos a los mosquitos

Los mosquitos pueden infectarse con el DENV a partir de las personas con viremia (entrada de las partículas virales en el torrente sanguíneo). Puede tratarse de una persona con infección sintomática o que todavía no haya manifestado síntomas (presintomática), aunque también puede ser una persona sin signo alguno de la enfermedad (asintomática).

La transmisión de los seres humanos a los mosquitos puede ocurrir hasta 2 días antes de la aparición de los síntomas de la enfermedad y hasta 2 días después de la resolución de la fiebre.

El riesgo de infección del mosquito está directamente asociado a los niveles elevados de la viremia y la fiebre en el paciente; por el contrario, los niveles elevados de los anticuerpos específicos del DENV van asociados a un menor riesgo de la infección del mosquito. La mayoría de las personas son virémicas durante 4-5 días, si bien la viremia puede durar hasta 12 días.

Transmisión materna

La principal vía de transmisión del DENV entre los seres humanos conlleva la participación de los mosquitos vectores. Con todo, hay pruebas de que pueden darse casos de transmisión materna (de una embarazada a su bebé), aunque las tasas de transmisión vertical parecen ser reducidas y el riesgo de ese tipo de transmisión se encuentra ligado aparentemente al momento en que se produce la infección durante el embarazo. Cuando una embarazada tiene una infección por DENV, es posible que el bebé nazca prematuramente y padezca insuficiencia ponderal al nacer y sufrimiento fetal.

Otras vías de transmisión

Se han registrado casos infrecuentes de transmisión a través de productos sanguíneos, donación de órganos y transfusiones. Asimismo, también se ha registrado la transmisión transovarial del virus dentro de los mosquitos.

Ecología de los vectores

El mosquito Aedes aegypti se considera el principal vector del DENV. Puede reproducirse en recipientes naturales como agujeros de árboles y bromelias, pero hoy en día se ha adaptado bien a los hábitats urbanos y se reproduce principalmente en recipientes artificiales, como cubos, macetas de barro, recipientes desechados y neumáticos usados, desagües de aguas pluviales, etcétera, lo que convierte al dengue en una enfermedad insidiosa en los centros urbanos densamente poblados.

Ae. aegypti se alimenta durante el día; los periodos en que se intensifican sus picaduras son el principio de la mañana y el atardecer, antes de que oscurezca. La hembra de Ae. aegypti se alimenta con frecuencia en múltiples ocasiones entre los distintos periodos de puesta, lo que genera conglomerados de individuos infectados. Una vez ha puesto sus huevos, estos pueden seguir siendo viables durante varios meses en condiciones de sequedad y eclosionarán al entrar en contacto con el agua.

Un vector secundario del dengue, Aedes albopictus, se ha propagado a más de 32 estados de los Estados Unidos de América y a más de 25 países en la Región de Europa, en gran medida a causa del comercio internacional de los neumáticos usados (que sirven de criadero al mosquito) y de otras mercancías (por ejemplo, el bambú de la suerte). Se reproduce preferiblemente en los lugares cercanos a una vegetación densa, incluidas las plantaciones, lo que conlleva un mayor riesgo de exposición para los trabajadores rurales, como los de las plantaciones de caucho y de aceite de palma. Con todo, también se encuentra establecido profusamente en zonas urbanas.

Ae. albopictus tiene una gran capacidad de adaptación. Su propagación geográfica se debe en gran medida a su tolerancia a condiciones más frías, tanto en la fase de huevo como la de adulto. Al igual que Ae. aegypti, Ae. albopictus pica también durante el día y contribuye como vector principal del DENV en algunos brotes, cuando el Ae. aegypti no está presente o solo en cantidades reducidas.

Características de la enfermedad (signos y síntomas)

Aunque la mayoría de los casos son asintomáticos o presentan síntomas leves, el dengue puede manifestarse como una enfermedad grave de tipo gripal que afecta a los lactantes, los niños pequeños y los adultos, aunque raras veces resulta letal.

Los síntomas se presentan al cabo de un periodo de incubación de 4 a 10 días después de la picadura de un mosquito infectado y duran por lo común entre 2 y 7 días. La OMS clasifica el dengue en dos categorías principales: dengue (con o sin signos de alerta) y dengue grave (conocido anteriormente como dengue hemorrágico). La clasificación secundaria de dengue con o sin signos de alerta está concebida para ayudar a los profesionales de la salud a seleccionar pacientes para su ingreso hospitalario, a fin de someterlos a observación estrecha, y reducir al mínimo el riesgo de que evolucionen hacia la forma más grave de dengue.