A partir de especialistas de Medicina General Integral, Internistas o pediatras.

Deben tener acreditado los cursos de Idioma y Metodología de la Investigación

ESTRUCTURA GENERAL DE LOS CONTENIDOS.

El Programa de la Especialidad de Nefrología se estructura para dos años académicos en los que el residente estará a tiempo completo en su actividad docente, asistencial, administrativa e investigativa. Su estructura organizativa es el módulo, los que se han estructurado de acuerdo a las funciones asignadas en el perfil profesional y a las diferentes afecciones que el especialista debe abordar expresada en conocimientos y habilidades.

PLAN TEMÁTICO:

1- FUNCION DE ATENCIÓN MÉDICA.

1er. AÑO.

Primer trimestre. AREA DE URGENCIAS MÉDICAS Y DEL ENFERMO

                                 GRAVE.

MODULO 1. Terapia intensiva e intermedia polivalente

Duración: 12 semanas

Lugar: Unidades docentes de terapia intensiva/intermedia polivalentes

Conocimientos básicos del enfermo gravemente enfermo, insuficiencia renal aguda e intoxicaciones exógenas

Seminarios, revisiones temáticas y situaciones problemas:

1.1 Enfermedad coronaria.

1.2 Paro cardio-respiratorio.

1.3 Insuficiencia cardiaca y taponamiento cardiaco

1.4 Arritmia.

1.5 Shock.

1.6 Síndrome de dificultad respiratoria del adulto.

1.7 Neumonía, bronconeumonía, trombo embolismo pulmonar y

      neumotórax.

1.8 Antibioticoterapia en el enfermo grave

1.9 Insuficiencia renal aguda e intoxicaciones exógenas (Impartido por 

      nefrología).

Cursos:

 *   Metodología de la investigación, bioestadística y medicina basada

     en la evidencia.

 *  Computación e informática médica

Educación en el trabajo en Unidades de Cuidados Intensivos e Intermedios (UCI) guardias en las UCI

Habilidades e instrumentaciones: veno-puntura, acceso vascular profundo, cateterización vesical, sonda naso-gástrica, punción lumbar, entubación endotraquial, electrocardiograma, manipulación de respiradores y monitores de funciones cardio-pulmonares. Acceso vascular para hemodiálisis de urgencia y colocar catéter para diálisis peritoneal

Segundo trimestre. Área de nefrología básica y clínica 1

MODULO 2. NEFROLOGIA BASICA  Y CLÍNICA 1.

Duración: 18 semanas

Lugar: Servicio nefrológico con acreditación docente

Conocimientos básicos (revisiones, conferencias, coloquios)

       *  Mecanismos de producción y progresión del daño renal

       *  Disfunción endotelial

       *  Inflamación

       *  Estrés oxidativo

       *  Síndrome metabólico y aterogénesis

       *  Dislipidemias

       *  Otros: sistemas renina-angiotensina-aldosterona, ácido úrico,

            homocisteina, citoquinas

Seminarios y cursos

       2.1 Embriología, anatomía e histología del riñón y las vías excretoras

             (exploración  morfológica).

2.2 Fisiología renal

2.3 Alteraciones del equilibrio hidro-mineral y ácido-base

2.4 Exploración funcional renal.

2.5 Farmacología

2.6  Bioética

2.7  Genética

2.8  Inmunobiología molecular básica

2.9  Mecanismos inmunológicos y no inmunológicos de daño renal

       *  Mecanismos de producción y progresión del daño renal

       *  Disfunción endotelial

       *  Inflamación

       *  Estrés oxidativo

       *  Síndrome metabólico y aterogénesis

       *  Dislipidemias

       *  Otros: sistemas renina-angiotensina-aldosterona, ácido úrico,

            homocisteina, citoquinas

Rotaciones de 5 semanas por los laboratorios (Una en cada uno) y las restantes 13 semanas en sala de clínica nefrológica  (Educación en el trabajo)

·        Laboratorio clínico

·        Laboratorio de inmunología

·        Laboratorio de imagenología

·        Laboratorio de anatomía patológica

·        Laboratorio de pruebas funcionales renales

·        Sala de clínica nefrológica

 Habilidades: Realización e interpretación de biopsia renal, indicación e interpretación de técnicas inmagenológicas y análisis de laboratorio relacionados con las enfermedades clínicas nefrológicas y evaluación nutricional.

Tercero y cuarto trimestre. Área de nefrología clínica

MÓDULO 3. NEFROLOGÍA CLÍNICA 2

Duración: 20 semanas

Lugar: Servicio nefrológico con acreditación docente

Seminarios, cursos y situaciones problemas

       Módulo 3.1   Enfermedad renal crónica. Enfoque epidemiológico

       Módulo 3.2   Enfermedades glomerulares primarias y secundarias

       Módulo 3.3   Diabetes mellitus y riñón

       Módulo 3.4   Hipertensión arterial y enfermedad hipertensiva

       Módulo 3.5   Enfermedades túbulo-intersticiales e infecciones de las vías

                            Urinarias

       Módulo 3.6   Enfermedades quísticas y hereditarias

       Módulo 3.7   Nefropatía obstructiva y litiasis renal

       Módulo 3.8   Embarazo y riñón

Estancias: Sala de nefrología clínica, guardias en sala y cuerpo de guardia

Habilidades a desarrollar: Saber diagnosticar y tratar a pacientes con enfermedades glomerulares primarias y secundarias, túbulo-intersticiales e infecciones del tractus urinario, enfermedades quísticas y hereditarias e hipertensión arterial esencial y secundaria, así como identificar los factores de riesgo asociados y sus complicaciones. Desarrollar habilidades en el diagnóstico y tratamiento de la nefropatía diabética en todos sus estadios. Conocer, diagnosticar  y tratar las complicaciones del embarazo relacionadas con el riñón.

EXAMEN DEL PRIMER AÑO

VACACIONES 2 SEMANAS

2do. AÑO.

Primero y segundo trimestre. Área de métodos sustitutivos de la función

                                                   renal

MODULO 3.8  Enfermedad renal crónica en etapa pre-dialítica

MODULO 3.9  Nutrición en las enfermedades renales

MODULO 4.    Métodos dialíticos: hemodiálisis

MODULO 5.    Métodos dialíticos: diálisis peritoneal

MODULO 6.    Trasplante renal

Duración: 24 semanas en métodos dialíticos (hemodiálisis y diálisis peritoneal)

                 y 8 semanas en servicio de  trasplante renal

Lugar; Servicios de hemodiálisis iterada, hemodiálisis de urgencia, diálisis

            peritoneal, Servicio de trasplante renal y terapia intensiva nefrológica.

Cursos, seminarios y situaciones problemas

·        Enfermedad renal crónica

·        Nutrición en las enfermedades renales

·        Hemodiálisis

·        Diálisis peritoneal

·        Obtención de órganos, trasplante renal y pancreático

Guardias en servicios dialíticos y cuerpo de guardia

Habilidades: Conocer, diagnosticar  y tratar la enfermedad renal crónica en todos sus estadios, así como conocer los mecanismos y los factores involucrados en la progresión del daño renal. Hacer diagnóstico, clasificación y tratamiento de los trastornos nutricionales relacionados con las enfermedades renales

 Preparar el riñón para realizar una hemodiálisis (HD), indicación y realización de la HD, cálculo de la dosis de diálisis, saber realizar el reuso de dializadores, saber controlar los parámetros de la calidad del agua, cuidados del acceso vascular, colocación de catéteres y agujas para HD, así como sus cuidados. Saber tratar las complicaciones intradialíticas. Colocar catéter de Tenckoff para la DP y los cuidados inherentes al mismo. Indicar y realizar DP con el cálculo de dosis de diálisis. Diagnosticar y tratar las complicaciones al proceder en especial los episodios de peritonitis.

Realizar un operativo de selección para trasplante de riñón y páncreas, evaluar un posible donante vivo o de cadáver. Seguimiento del post operatorio y en consulta del paciente trasplantado renal y pancreático. Conocer e indicar medicamentos inmunodepresores.  Diagnosticar y tratar las complicaciones del trasplante renal y pancreático.   

Tercer trimestre. Área de manejo integral del enfermo renal grave

MÓDULO 7. Insuficiencia renal aguda (IRA), insuficiencia renal crónica complicada y otras contingencias agudas nefrológicas.

Duración: 8 semanas

Lugar: Estancia en áreas de atención al enfermo nefrológico grave y de

            tratamiento de las intoxicaciones exógenas

Cursos, seminarios y situaciones problemas. Profundizar aspectos de

·        Insuficiencia renal aguda

·        Intoxicaciones exógenas

·        Enfermedad renal crónica complicada

Habilidades: Saber evaluar y tratar a apacientes con IRA, saber evaluar y tratar las alteraciones hidro-electrolíticas y del equilibrio ácido-base en pacientes  críticamente enfermos, saber evaluar y tratar las alteraciones hemodinámicas, el empleo de líquidos y medicamentos vaso-activos en pacientes críticamente enfermos, saber y adquirir experiencias en el empleo de las diferentes técnicas depuradoras empleados en el tratamiento de la IRA e intoxicaciones exógenas, saber y adquirir experiencia en la colocación de catéteres para las técnicas de depuración extracorpórea así como para la diálisis peritoneal.

Tercer trimestre (continuación) y cuarto trimestre. Áreas de rotaciones especiales (urología, nefrología pediátrica, nefrología en la comunidad y clínica nefrológica).

MODULO 8. Urología

MODULO 9. Nefrología pediátrica

MODULO 10. Nefrología en la comunidad y clínica nefrológica 3

Duración: 12 semanas. Estancias de 4 semanas por un servicio de urología,  

                 4 semanas por un servicio de nefrología pediátrica y 4 semanas por

                 nefrología en la comunidad y en sala nefrológica.

Cursos, seminarios y situaciones problemas

·        Litiasis renal

·        Enfermedades nefrológicas en el niño

·        Sida y enfermedad renal

·        Nefrología en la tercera edad

·        Nefrología en la comunidad

·        Medicina alternativa

Habilidades: Instrumentación básica urológica, prescripción de dosis de medicamentos a niños, conocer y saber apoyar los programas de prevención de la enfermedad renal crónica en la comunidad, saber evaluar y tratar las enfermedades nefrológicas en la tercera edad de la vida

EXAMEN DE TERCERA AÑO

EXAMEN ESTATAL

Se presenta un caso para su diagnóstico: Paciente M.G.C. masculino, blanco de 43 años que ingresa por debilidad muscular e hipertensión arterial. ver más

Datos generales

•         Paciente: M.G.C.

•         Edad: 43 años                            

•         Sexo: Masculino  Raza: Blanca

•         Ingreso INNEF: 12/02/10  Sala: S-5

•         Egreso:09/03/10           

Antecedentes

—  APP: Espondilolistesis cervical

—  APF: HTA (padre, fallecido)

Hábitos Tóxicos:

—  Café (2 tazas/día)

Operaciones, transfusiones y traumatismos

—  Operaciones: Reparación de espondilolistesis cervical (1999)

Historia de la enfermedad actual

—  MI: “Debilidad muscular”

    HEA: Aproximadamente 4 años debuta con cuadros de cólico renal y hematuria, diagnosticándose por esa fecha una enfermedad litiásica renal con evidencias imageneológicas de nefrocalcinosis. Ha expulsado 3 litiasis. Por esa fecha debutó con HTA recibiendo tto con Enalapril 20 mg/día, con control tensional pobre. Desde hace un año comenzó con polidipsia, poliuria y “decaimiento manifiesto”, con incapacidad para caminar con eventuales caídas al suelo, además temblor y calambres musculares. Durante los episodios de “decaimiento” el paciente tenía incapacidad para realizar sus tareas habituales.

Datos positivos al examen físico

—  SOMA: Debilidad muscular manifiesta e hiporreflexia osteotendinosa

—  TCS: No edemas

—  TA- 150/105 mmHg

—  Peso: 53 Kg

—  Talla: 174 cm

—  SC: 1.63 m2SC

—  IMC: 17.5 kg/m2

Fondo de ojo. Normal

Hemoquímica

—  Glicemia: 5.5 mmol/l

—  Creatinina: 0.71mg/dl

—  Urea: 5.8 mmol/l

—  Colesterol: 4.68 mmol/l

—  Triglicéridos: 0.88 mmol/l

—  Proteínas totales: 88.9 g/l

—  Albúmina: 41.7 g/l

—  TGP: 24 U/l

—  TGO: 18 U/l

—  FA: 82 U/l

Coagulograma normal y grupo sanguíneo O +

  Conteo de Addis de 8 h y cultivo

   P- 0.19 mg/min, cultivo negativo

Hemograma con diferencial

—  L- 6.2x 109/l

—  P-0.74, L-0.14, M-0.7, E-0.3, B-0.2

—  Hb- 136 g/l

—  VCM- 89 fl (80-97)

—  HCM- 29.2 pg (26.5-33.5)

—  CHCM- 327 g/l (315-350)

—  Pt- 230 x 109/l

—  Eritrosedimentación: 36 mm/h

    Estudios virales. Todos negativos

Ecocardiograma. Normal

EKG. Dentro de los parámetros normales

Ecografía renal y suprarrenal

—  RD: Mide 127 x 44mm, parénquima de 11 mm. Ecogenicidad del parénquima aumentada así como la del seno. Múltiples litiasis. Ligera dilatación calicial

—  RI: Mide 133 x 62 mm, parénquima de 12 mm. Ecogenicidad del parénquima aumentada así como la del seno. Múltiples litiasis. Ligera dilatación calicial.

—  Se visualiza la suprarrenal izquierda que mide 15 x 12 mm hipoecoica.

Ecografía renal y suprarrenal izquierda. Se observa suprarrenal    

           aumentada de tamaño

Estudio funcional renal

—  Crs- 0.98 mg/dl    ClCr- 84.26 ml/min/1.73m2SC

—  Flujo urinario: 2.89 ml/mto (Vol: 4162 ml/día)

—  Ac Úrico – 4.01 mg/dl    Exc AU- 557.2 mg/día

—  Ca- 9.7 mg/dl Ca2+-4.52 mg/dl Exc Ca-239.1 mg/d

—  P- 3.59 mg/dl   Mg2+-2.1 mg/dl

—  pH urinario- 7               Test de Cistina (-)

—  Osmolalidad urinaria- 220 mOsmol/kg  Na+-75,  K+-14.4, Cl– 81.8 mEq/l

—  Osmolalidad plasmática- 284 mOsmol/kg Na+-143, K+-1.8, HCO3– 38.9, Cl– 100 mEq/l, pH- 7.52

—  Brecha aniónica: 4.1mEq/l

Determinaciones hormonales

—  Aldosterona plasmática (AP) por RIA en condiciones basales:

3459 pmol/l (VN- 83-983 pmol/l)

—  Actividad de renina plasmática (ARP), y Relación AP/ARP

No disponible

—  PTH plasmática 41.8 pg/ml

GG renal Tc99MAG-3.  Estudio que muestra dilatación no obstructiva

Prueba de tolerancia a la glucosa. Normal

—  TAC multicortes. Suprarrenal izquierda aumentada de tamaño (16,6 x 25,4). apreciándose un engrosamiento nodular de la glándula suprarrenal izquierda, la cual conserva su forma, la lesión nodular mide aproximadamente 13 x 18 x19 mm y muestra densidades de 10-25 UH.

Diagnóstico Hiperaldosteronismo por adenoma de suprerrenal

Tratamiento y evolución pre-quirúrgica

—  Restricción de sodio en la dieta

—  Alimentos ricos en K+

—  Espironolactona 200 mg/día

Tratamiento quirúrgico: Suprarrenalectomía izquierda laparoscópica

Evolución post-quirúrgica

—  Sangramiento post-quirúrgico cuantioso con shock hipovolémico Hto- 0.13 vol%

—  Ecografía de urgencia: Hemoperitoneo, con hematoma infradiafragmático izquierdo y en excavación pélvica de gran volumen. Abundante sangre libre en cavidad

—  Reintervención inmediata (laparascópica), hallándose un vaso sangrante gastroesplénico. Vol sangre ≈ 3400 ml

—  Reacción post-transfusional con habones cutáneos y hemoglobinuria

—  Ingreso en UCI por 72 horas

Evolución post-egreso

—  Aldosterona plasmática: 247 pmol/l

—  TA sistólica 100-110 TA diastólica 70-85 mmHg

—  K+ plasmático 4-4.2 mEq/l

—  Na+ 140 – 142 mEq/l

—  HCO3- 24 – 26.2 mEq/l

—  Dieta con contenido de sal normal

El Profesor Dr. C. Ernesto Barber Gutiérrez (1934-2005), nació en Camajuani, provincia de Villa Clara, de procedencia humilde. Tuvo una vasta vida profesional. Profesor Titular y Especialista de Segundo Grado en Fisiología. Fue nombrado Profesor de Mérito de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana en 2002.

Fue uno de los docentes fundadores del Instituto de Ciencias Básicas y Preclínicas “Victoria de Girón”, en el año 1963. Desde muy joven asumió en este centro la responsabilidad de impartir docencia en la disciplina de Fisiología, mientras transcurría su formación en esta Especialidad en el Centro Nacional de Investigaciones Científicas (CNIC).

Desde esa misma época fue nombrado como Responsable del Laboratorio de Fisiología Renal del ICBP “Victoria de Girón”, el cual fundó y desarrolló, lo que derivó en un amplio trabajo de investigación que hicieron de este lugar un pilar del trabajo investigativo de ese centro, reconocido nacional e internacionalmente.

De su actividad científica emanaron múltiples líneas e hipótesis de investigación que han servido durante todos estos años como base del trabajo de ciencia e innovación tecnológica, a numerosas generaciones de estudiantes de Ciencias Médicas y postgraduados de diferentes especialidades biomédicas, formados allí.

El profesor Ernesto Barber fue el creador de las hipótesis del papel de la hipertrofia tubular proximal en la patogénesis de la hipertensión arterial y del papel del sistema renina-angiotensina en el desarrollo de la hipertrofia renal compensatoria a la uninefrectomía, en ratas. Inició y dirigió el estudio preclínico sobre el efecto del ozono, administrado por vía rectal e intraperitoneal, sobre la morfofunción renal.
Además fue el creador del modelo de ratas hipertensas por hipertrofia tubular proximal. Desarrolló múltiples modelos fisiopatológicos en ratas para la investigación preclínica como: insuficiencia renal, glomerulonefritis, isquemia-reperfusión renal, entre otros.

ALGUNAS REFERENCIAS DE TRABAJOS PUBLICADOS

Efectos de la nefrectomía unilateral sobre la glándula tiroides/Effects of unilateral nephrectomy on the thyroid gland. 1985; 4(3):340-8.
Estudio morfológico de riñones de ratas tratadas con propanolol. Rev Cub Invest Biomed. 1985; 4(1):58-65.
Efectos de la supresión del propanolol sobre la presión arterial y el riñón. Rev Cub Invest Biomed. 1985; 4(1):48-57.
Prevención de la injuria renal por inducción de tolerancia por el ozono en ratas sometidas a isquemia caliente. Mediators of inflamation Vol 8 p-37-41
Estudio de variables morfofuncionales renales en jóvenes en estado prehipertensivo arterial primario. Rev Cub Invest Biomed. 1996. Vol. 15 No. 1.
Efectos hemodinámicos de la supresión del propranolol en ratas. Rev Cub Invest Biomed 1996; 15(2):86-90.
Estudio de variables morfofuncionales renales en jóvenes con hipertensión arterial primaria. Rev Cub Invest Biomed 1996; 15(1):38-42.
Prevention of renal injury after induction of ozone tolerance in rats submitted to warm ischaemia», Mediators of Inflammation. 1999; 8:37-41
Volemia y excreción urinaria en ratas hipertensas tratadas con nifedipina o diuréticos. Rev Cub Invest Biomed. 2001; 20(2)
El sistema renina-angiotensina y el riñón en la fisiopatología de la hipertensión arterial esencial. Rev Cub. Invest Biomed 2003; 22(3): 192-198.
Participación tubular renal en la génesis de la hipertensión Arterial primaria. Rev Cub Invest Biomed 2003; 22(4):217-25
Ozone biological response in kidneys of rats submitted to warm ischemia», Ozone Sci. & Eng., 2003; 25(3):233-240
Ozonoterapia en la glomerulonefritis tóxica experimental por adriamicina», Revista Cub de Investigaciones Biomédicas. 2004; 23(3):139-143
Ozone therapy on rats submitted to subtotal nephrectomy: Role of antioxidant system. Mediat. Inflamm. 2005; 4, 221-227
Hipertensión arterial experimental por medio del uso de un bloqueador competitivo de angiotensina II. Rev Cub Invest Bioméd 2006; 25(1)
Comportamiento del volumen sanguíneo corporal en ratas con hipertrofia tubular proximal. Hipertens riesgo vasc. 2009; 26(2):88-89

Fuente: Expediente Científico-Pedagógico. Departamento de Cuadros. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana.

Se le hará entrega de un ejemplar del libro Hipertensión Arterial en la Atención primaria de Salud del Dr. Jorge P. Alfonzo Guerras, de la editorial Ciencias Médicas, a todos los nefrólogos del país, que se entregarán a través de las universidades de ciencas médicas de sus respectivas provincias. 

Relación de nefrólogos por provincia:

Pinar del Río                                    23

Provincia Habana                            15

Ciudad Habana                               168

Matanzas                                        22

Villa Clara                                       26

Cien fuegos                                    11

Santi  Spíritus                                 21

Ciego de Ávila                                16

Camagüey                                      22

Las Tunas                                       15

Holguín                                          37

Granma                                          20

Santiago de Cuba                          53

Guantánamo                                 9

Isla de la Juventud                        2

Nefrólogos pediatras                    67

Para más información comuníquese con el Dr. Alfonzo en el Instituto de nefrología.

Telf. 8813968

e-mail. docimef@infomed.sld.cu