Las pruebas para el diagnóstico, la detección y la vigilancia de la COVID-19

La mayoría de las pruebas para determinar la presencia del SARS-CoV-2 se han centrado en ensayos cuantitativos de la reacción en cadena de la polimerasa (qPCR), que son capaces de detectar cantidades diminutas del ácido ribonucleico (ARN) viral. Aunque son poderosas, estas herramientas moleculares no se pueden extender para satisfacer las demandas de las pruebas de salud pública más extensas.

En este artículo, publicado en la revista Science, los autores exponen sus criterios acerca de la utilidad de las diferentes modalidades de pruebas para el diagnóstico, la detección y la vigilancia de la COVID-19 en el control de la pandemia de esta enfermedad.

Afirman que, para combatir la COVID-19, el enfoque de «talla única» que ha dominado y confundido la toma de decisiones con respecto a las pruebas y a la evaluación de sus resultados no es el adecuado: el diagnóstico, la detección y la vigilancia tienen diferentes propósitos, exigen estrategias distintas y requieren mecanismos de aprobación separados. Al respaldar la innovación, la aprobación, la fabricación y la distribución de las herramientas para la detección y la vigilancia más simples y económicas, será posible limitar de manera más efectiva la propagación de la COVID-19 y responder a las futuras pandemias.

Las determinaciones para evaluar la presencia de la COVID-19 incluyen ensayos moleculares como la qPCR, amplificación isotérmica y CRISPR, así como las pruebas de antígenos que detectan directamente las proteínas del SARS-CoV-2. En opinión de los autores, aunque las pruebas rápidas de antígenos tienen menor sensibilidad analítica, su especificidad (es decir, la capacidad de identificar correctamente a las personas que no están infectadas con el SARS-CoV-2) logra resultados comparables a los de las pruebas moleculares.

Los exámenes de laboratorio para el diagnóstico de la COVID-19 se enfocan en identificar con precisión a las personas que están infectados con el SARS-CoV-2 para establecer la presencia o ausencia de la enfermedad y se realizan en pacientes sintomáticos o individuos asintomáticos que tienen un alto riesgo de infección. Este tipo de prueba requiere de ensayos que sean altamente sensibles, para no perder a los pacientes con la COVID-19 (falsos negativos), y específicos para no diagnosticar erróneamente a los individuos no infectados con el SARS-CoV-2 como portadores de la enfermedad (falsos positivos).

Por lo general, estas determinaciones las realizan los laboratorios centralizados, de alta complejidad, con equipos especializados que utilizan la qPCR, con resultados que se pueden informar en un plazo de 12 a 48 horas. Sin embargo, los principales “cuellos de botella” en los análisis han llevado a que los tiempos de respuesta superen en algunas regiones los 5 a 10 días, lo que hace que resulten inoperantes para prevenir la transmisión.

Las pruebas para el diagnóstico de la COVID-19 en los puntos de atención de las instalaciones médicas usualmente requieren instrumentos que ejecuten una cantidad limitada de pruebas y puedan devolver los resultados en menos de una hora. Esto restringe el número de determinaciones analíticas que se pueden realizar y dónde se pueden utilizar. Sin embargo, están disponibles las nuevas pruebas de antígenos que no requieren de instrumentos ni de operadores capacitados.

Los exámenes para la vigilancia de las poblaciones se pueden utilizar como una herramienta para comprender las exposiciones históricas y como una medida de la transmisión comunitaria en curso. En el primer caso, se utilizan pruebas serológicas de los individuos para detectar la presencia de anticuerpos específicos contra el SARS-CoV-2 e identificar a los previamente infectados.

Para el segundo grupo, es decir, la transmisión comunitaria, las pruebas de vigilancia pueden ser una forma eficaz de monitorear en tiempo real la propagación del SARS-CoV-2 en las comunidades. Un método prometedor es la vigilancia de las aguas residuales, que se ha utilizado para evaluar la transmisión comunitaria del poliovirus y ha mostrado potencial para la COVID-19. La qPCR en las aguas residuales se emplea para revelar la presencia del SARS-CoV-2, y la dinámica de la frecuencia de detección del material genético viral indica infecciones por la COVID-19 en una comunidad. La vigilancia también se puede realizar a partir de hisopos o muestras de saliva tomadas directamente de los individuos y, en poblaciones con baja prevalencia de la COVID-19, la combinación de ambas técnicas se puede utilizar para aumentar la capacidad y reducir los costos.

El objetivo de estas pruebas de vigilancia, afirman los autores, no es la identificación de todos los casos, sino la recopilación de los datos de muestras representativas que miden con precisión la prevalencia y sirven para orientar las políticas de salud pública y la asignación de los recursos. Debido a que la atención se centra en las extrapolaciones a la población y no al individuo, las pruebas con desviaciones conocidas del 100 % de la sensibilidad y la especificidad continúan siendo apropiadas cuando la varianza puede corregirse estadísticamente.

Los exámenes para la detección de las personas asintomáticas que posibilitan localizar a los individuos que probablemente sean infecciosos, en opinión de los autores, se han infrautilizado críticamente, pero son una de las herramientas más prometedoras para combatir la pandemia de la COVID-19. La infección por el SARS-CoV-2 no produce síntomas en alrededor del 20 al 40 % de los casos, y la enfermedad sintomática está precedida por un período de incubación presintomático. Sin embargo, los casos asintomáticos y presintomáticos son contribuyentes clave a la propagación del virus, lo que complica la capacidad para romper las cadenas de transmisión.

Las vigilancia para detectar individuos infecciosos antes de acceder a las instalaciones como, por ejemplo, los hogares de ancianos, los restaurantes y los aeropuertos; junto con el registro de los síntomas y los controles de la temperatura; pueden ser beneficiosas. Cuando se usan estratégicamente, las medidas de control de entrada pueden ser efectivas para suprimir la transmisión.

Estas acciones, aseveran los autores del artículo, para ser eficaces requieren de pruebas que proporcionen resultados rápidos, idealmente en 15 minutos. La sensibilidad y la especificidad de las pruebas de detección al ingreso dependen, como todas las pruebas, del contexto. Para un hogar de ancianos, por ejemplo, deben ser muy sensibles porque las consecuencias de llevar el SARS-CoV-2 a una institución de este tipo pueden ser devastadoras. Estas pruebas también deben ser muy específicas porque las consecuencias de agrupar a una persona falsamente positiva con personas positivas a la COVID-19 podrían ser mortales.

Por el contrario, debido a que los niños han reducido sustancialmente la mortalidad por la COVID-19, las pruebas de detección al ingreso en las escuelas pueden requerir un mayor compromiso que equilibre los recursos y la sensibilidad para evaluar a tantas personas como sea posible con la necesidad de minimizar los falsos positivos perjudiciales.

Los autores subrayan que la vigilancia en salud es potencialmente la herramienta más poderosa en el enfrentamiento a la COVID-19. Su objetivo es la supresión de los brotes mediante la maximización de la detección de los individuos infecciosos. Implica frecuentes pruebas seriadas en grandes fracciones de la población, a través de determinaciones rápidas autoadministradas en el hogar o en la comunidad en entornos de alto contacto, como las escuelas y los lugares de trabajo.

A diferencia de las pruebas de diagnóstico, la sensibilidad de las pruebas de detección no debe determinarse en función de su capacidad para reconocer a los pacientes, sino más bien por su capacidad para identificar con precisión a las personas que tienen mayor riesgo de transmitir el SARS-CoV-2. Estos individuos tienden a tener cargas virales más altas, lo que hace que el virus sea más fácil de detectar. Un enfoque en la identificación de las personas infecciosas significa que la frecuencia y la abundancia de las pruebas deben priorizarse por encima de lograr una alta sensibilidad analítica.

De hecho, la pérdida de sensibilidad de las pruebas individuales, dentro de lo razonable, puede compensarse, en opinión de los autores, con la frecuencia en su realización y una más amplia difusión de estas.  Además, los mensajes de salud pública deben garantizar las expectativas adecuadas de la detección, en particular en lo que respecta a la sensibilidad y a la especificidad, de modo que los falsos negativos y los falsos positivos no erosionen la confianza del público.

La vigilancia es un pilar central de la respuesta clínica y de la salud pública a las emergencias de salud mundial, incluida la pandemia de la COVID-19. Casi todas las modalidades de prueba tienen un papel, y el enfoque de la “prueba única para todo” utilizado en numerosos países occidentales, según los autores, ha fallado.

A muchos estados de ingresos bajos y medianos, incluidos Senegal, Vietnam y Ghana, les ha ido mucho mejor en su respuesta a la COVID-19, a menudo utilizando sólidos programas de exámenes. El enfoque en las pruebas de diagnóstico y el uso de las vías de autorización preexistentes centradas en el diagnóstico clínico basado en la qPCR no solo ralentiza el desarrollo y la implementación de las nuevas pruebas de vigilancia y detección, sino que también confunde la imagen de qué métricas eficaces deben lograr las herramientas de salud pública.

Las determinaciones analíticas para diagnosticar a un paciente con la COVID-19 son fundamentalmente diferentes de las pruebas a una persona para prevenir la transmisión. Las vías reguladoras deben modificarse para incorporar estas diferencias de modo que dentro de la vigilancia en la salud pública los exámenes de detección se evalúen de manera adecuada. Es necesario ser innovador y producir, distribuir y mejorar continuamente las pruebas que existen para salvar vidas y hacerse con el control de la pandemia de la COVID-19.

Fuente: Mina MJ, Andersen KG. COVID-19 testing: One size does not fit all. Science [Internet]. 2021 [citado 29 Mar 2021];671(6525):126-7. Disponible en: https://doi.org/10.1126/science.abe9187