ANTIANDROGENOS.
 
El conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos de muchas enfermedades de la piel, ha provocado que los antiandrógenos sean drogas con un uso dermatológico cada día más importante. La piel y sus anejos constituyen órganos receptores para los andrógenos tanto circulantes, como generados localmente, el crecimiento del pelo y la función de las glándulas sebáceas son, sin duda, ANDROGENO DEPENDIENTES.

En dermatología, el uso más importante de estas drogas lo constituye el acne, afección de gran morbilidad y con gran repercusión psicosocial en los pacientes.

Las drogas con efecto antiandrogénico actúan por dos mecanismos:
A. Compitiendo con os receptores hormonales
B. Inhibiendo directamente a la 5 alfa reductasa

Ambos mecanismos impiden la función de la testosterona.

Son antiandrógenos las siguientes drogas:
1) Espironolactona. El más potente de los antiandrógenos
2) Ciproterona.
3) Cimetidina
4) Flutamida
5) Ketoconazol
6) Danazol.

El acetato de ciproterona es el medicamento antiandrógeno que mas se ha utilizado en la practica del dermatólogo. Para el Diane 35 (2 miligramos de ciproterona y 0.05 miligramos de etinilestradiol), se recomienda una tableta diaria durante 21 días, para descansar los próximos 7 días, es especialmente útil en las jovencitas pues además posee efecto anticonceptivo.

Estas drogas provocan efectos indeseables del tipo de: disminución de la actividad secretoria de las glándulas sexuales accesorias, retardo del crecimiento y de la maduración ósea, disminución de la espermatogénesis y de la libido, ginecomastia y retardo del comienzo de la pubertad, de ahí que su uso siempre sea limitado y bajo estricta prescripción del especialista.

ANTIHISTAMINICOS.

Los antihistamínicos constituyen uno de los pilares terapéuticos de la especialidad, su efecto antirpuriginoso es esencial en al manejo de un gran grupo de dermatosis. Los mismos ocupan los receptores para la histamina en las membranas celulares, compitiendo con la misma e impidiendo sus acciones.

Son indudablemente necesarios en el tratamiento de los procesos por este autacoide, fundamentalmente en la urticaria y el angioedema, su efecto antipruriginoso se debe, en gran medida, a su acción sedante.

Según el receptor histamínico que bloqueen se clasifican en:

ANTIHISTAMINICOS H 1 Difenhidramina, Dimenhidrinato, Prometazina, Antazolina, Meclinica, Ciclicina, Clorciclicina, Ciproheptadina, Terfenadina, Astemizol
ANTIHISTAMINICOS H 2 Burimamida, Metiamida, Cimetidina, Ranitidina, Famotidina, Mizatidina.

Se debe tener presente siempre, que estas drogas presentan efectos indeseables, los que se valorarán siempre antes de prescribirlos:

Sus efectos sobre el sistema nervioso central (sedación, visión borrosa, incoordinación) hace necesario que se aclare al paciente la imposibilidad de conducir vehículos automotores por citar un ejemplo. Gracias al desarrollo médico farmacéutico, hoy contamos con antihistamínicos H 1 potentes a bajas dosis y sin efectos importantes sobre el sistema nervioso central, el astemizol constituye el mejor ejemplo de ello.

La ciproheptadina disminuye la liberación de hormona del crecimiento por lo que no debe administrarse a niños ni a púberes.

La ciclicina, clorciclicina y meclicina tienen importantes efectos teratogenicos por lo que no  se deben administrar a embarazadas

En la terapéutica dermatológica moderna, se están combinando antihistamínicos H 1 con H 2 en el manejo de urticarias crónicas resistentes a la terapéutica convencional con resultados muy alentadores.

ANTIMICOTICOS

 Los antimicóticos son antimicrobianos cuyo efecto es especifico contra los hongos productores de enfermedades en el hombre.
Las afecciones micóticas superficiales y profundas, constituyen grandes problemas para la dermatología, sin embargo, la terapéutica sistémica solo debe justificarse ante micosis superficiales muy extensas o con gran resistencia a la terapéutica local y en las micosis profundas.

Modernamente, el dermatólogo cuenta con una amplia gama de agentes antimicóticos, inclusive con amplio espectro, no obstante, antimicóticos tan específicos como la Griseofulvina aun mantienen su valor en la terapéutica, Consideramos que la elección del agente antimicótico a utilizar debe constituir un hecho científicamente fundado, evitando la facilidad que brindan los antimicóticos ?que lo curan todo?.

Antimicóticos sistémicos.

1) Polyenes. Derivados de streptomices species como la anfotericina B efectivo frente a levaduras.
2) Griseofulvina. Antimicótico clásico, derivado del Penicillium griseofulvum, muy efectivo frente a dermatofitos.
3) Imidazoles. Sustancias sintéticas, de amplio espectro antimicótico (levaduras, dermatofitos, hongos dimorfitos) como el ketoconazol, miconazol, itraconazol.
4) Allilamidas. La terbinafina es un antimicótico sintético con amplio espectro.
5) 5 fluocitocina. Es un antifólico cuya indicación principal la constituye la cromomicosis.
6) Yoduro de potasio. El mas antiguo de los antimicóticos, especialmente efectivo frente a la esporotricosis.

En la práctica dermatológica diaria se utilizan con muchísima frecuencia la griseofulvina y el ketoconazol.

GRISEOFULVINA.

Es un fungistático que actúa interfiriendo la síntesis de ácidos nucleicos por inhibición de las microtúbulos durante la replicación. Está indicada en las infecciones cutánea s por dermatofitos (Tiñas) especialmente en las tiñas del cuero cabelludo y de la uñas, así como en las resistentes a la terapéutica convencional.

CONTINUA SIENDO UNA DE LAS DROGAS SINTETICAS MAS IMPORTANTES EN EL TRATAMIENTO DE LAS AFECCIONES CAUSADAS POR DERMATOFITOS.

Se recomiendan las dosis siguientes:

Niños 10 mgr / kilogramo/ día
Adultos Entre 500 y 1000 mgr / día
Esta terapéutica debe extenderse por no menos de tres semanas. Su administración debe ser junto con las comidas pues se absorbe mejor con los alimentos grasos. Muchos de nuestros pacientes se han beneficiado con el simple procedimiento de triturar las tabletas antes de ingerirlas.

Es necesario plantear que la griseofulvina es totalmente ineficaz contra la pitiriasis versicolor, no debe administrarse a embarazadas ni a púberes y debe manejarse con cuidado en pacientes con daño hepático, es un producto fotosensibilizante e inclusive puede desencadenar un ataque de Porfiria  aguda intermitente.

KETOCONAZOL.

Es el derivado imidazólico de mayor uso en dermatología, fue el primer antimicótico con verdadero amplio espectro, Es capaz de inhibir la biosíntesis esteroles alterando la membrana celular del microorganismo.

Esta indicado en los siguientes casos
Infecciones por dermatofitos refractarias al tratamiento con griseofulvina
Pitiriasis versicolor muy extensas y/o resistentes a la terapéutica convencional
Candidiasis mucocutánea crónica
Algunas micosis profundas como la blastomicosis, así como la candidiasis sistémica.

La dosis recomendada es de 200 miligramos diarios, aunque en infecciones vaginales y en las micosis profundas se utilizan hasta 400 miligramos diarios. Su absorción es mayor en medio ácido de ahí que se indique su ingestión con alimentos cítricos.

Hay que tener en cuenta su potencial efecto hepatotóxico. Se han observado además: ginecomastia e impotencia sexual en el hombre, ciertamente  ?EL KETOCONAZOL ES UNA DROGA QUE POSEE, ADEMAS, EFECTO ANTIANDROGENICO? al interferir con la biosíntesis de testosterona

CICLOSPORINA A.

La disponibilidad de drogas capaces de poseer efecto inmunosupresor específico sin las consecuencias catastróficas de los compuestos citotóxicos constituye uno de los mayores avances en la terapéutica médica actual.

La ciclosporina A es el mejor ejemplo de ello, su descubrimiento provocó un espectacular cambio en el manejo de los transplantes de órganos y ha devenido en una droga utilísima en el campo de la dermatología.

La ciclosporina A es un undecapéptido cíclico sintetizado a partir del hongo imperfecto Tolypocladium inflatum Gams, posee un profundo efecto inmunosupresor con escasa mielotoxicidad.

Las dosis recomendadas varían en dependencia de la afección cutánea en que se utilice:

a. 3 a 5 Mg. /Kg./día como tratamiento inicial de la psoriasis, reduciéndose la dosis según respuesta.
b. 5 Mg./Kg./día como tratamiento de la dermatitis atópica refractaria a la terapéutica habitual.
c. 5 a 7 Mg/Kg/dia como tratamiento del penfigo vulgar, sus variantes y el penfigoide ampollar

ENFERMEDADES DERMATOLOGICAS CON EXCELENTE RESPUESTA A LA CICLOSPORINA A.

 Psoriasis
 Pioderma gangrenoso
  Enfermedad de Behcet
  Epidermolisis bulosa adquirida
  Liquen plano
  Urticaria crónica.

Enfermedades como la dermatitis atópica, la alopecia areata, fotodermatosis crónicas y el eritema nudoso leproso han tenido muy buena respuesta al fármaco.

En las enfermedades ampollares del tipo autoinmune (pénfigo, penfigoide) constituye una excelente arma cuando se combina con los esteroides, lo que permite reducir la dosis de ambos, disminuyendo considerablemente los efectos indeseables.

PRINCIPALES EFECTOS ADEVERSOS DE LA CICLOSPORINA A.

  Hipertensión arterial
  Nefrotoxicidad
  Trastornos gastrointestinales
  Trastornos neurologicos
  Hipertricosis, infecciones víricas cutáneas y pseudolinfomas
 A largo plazo aumenta el riesgo de linfomas, melanoma y cáncer cutáneo
  Aumento de los niveles de urea y/o creatinina, hiperuricemia, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia.

La ciclosporina A, es por tanto, una droga de uso especializado, su indicación obliga a un monitoreo clínico y de laboratorio estricto de cada uno de los pacientes.

CITOTOXICOS / INMUNOSUPRESORES

Las drogas inmunosupresoras son aquellas que atenúan o minimizan la respuesta inmune del individuo. En Dermatología se utilizan fundamentalmente en las enfermedades ampollares, los trastornos por desregulación del sistema inmune y en los linfomas.

Se incluyen en este tema a los agentes citotóxicos y antibióticos o alcaloides naturales que efecto inmunosupresor. Ya se trató sobre la capacidad inmunosupresora de los esteroides.

Las drogas citotóxicas / inmunosupresoras pueden clasificarse como sigue
Antimetabolitos. Metrotexate, Azatriopina, Mercaptopurina y 5 fluoracilo
Agentes alquilantes. Ciclofosfamida, clorambucil y melfalan
Inmunosupresores no citotóxicos. Ciclosporina A, Rapamicina, FK 506

Es necesario tener presente que para indicar alguna de estas drogas es necesario revisar (con las normas recomendadas) la dosis de los mismos y mantener un control de laboratorio estricto a cada paciente.
ENFERMEDADES CUTANEAS EN QUE SE USAN CITOTOXICOS/INMUNOSUPRESORES

Enfermedades ampollares (pénfigo, penfigoide, epidermolisis bulosa)
Enfermedades del tejido conjuntivo (lupus eritematoso, esclerosis sistémica progresiva, dermatomiositis)
Neoplasias (sarcoma de kaposi, linfoma cutáneo de células T)
Vasculitis (poliarteritis nodosa, vasculitis leucocitoclasticas, pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda, pioderma gangrenoso)
Enfermedades hiperproliferativas (psoriasis, pitiriasis rubra pilaris, ictiosis laminar)
Otras. Sarcoidosis.

Estas drogas poseen un alo grado de reacciones adversas sobre todo hepática y hematológica, por tanto, es necesario evaluar los riesgos y los beneficios cuidadosamente antes de comenzar su uso.

CICLOSPORINA A.

La disponibilidad de drogas capaces de poseer efecto inmunosupresor específico sin las consecuencias catastróficas de los compuestos citotóxicos constituye uno de los mayores avances en la terapéutica médica actual.

La ciclosporina A es el mejor ejemplo de ello, su descubrimiento provocó un espectacular cambio en el manejo de los transplantes de órganos y ha devenido en una droga utilísima en el campo de la dermatología.

La ciclosporina A es un undecapéptido cíclico sintetizado a partir del hongo imperfecto Tolypocladium inflatum Gams, posee un profundo efecto inmunosupresor con escasa mielotoxicidad.

Las dosis recomendadas varían en dependencia de la afección cutánea en que se utilice:

a. 3 a 5 Mg. /Kg./día como tratamiento inicial de la psoriasis, reduciéndose la dosis según respuesta.
b. 5 Mg./Kg./día como tratamiento de la dermatitis atópica refractaria a la terapéutica habitual.
c. 5 a 7 Mg/Kg/dia como tratamiento del penfigo vulgar, sus variantes y el penfigoide ampollar

ENFERMEDADES DERMATOLOGICAS CON EXCELENTE RESPUESTA A LA CICLOSPORINA A.

Psoriasis
Pyoderma gangrenoso
Enfermedad de Behcet
Epidermolisis bulosa adquirida
Liquen plano
Urticaria crónica.

Enfermedades como la dermatitis atópica, la alopecia areata, fotodermatosis crónicas y el eritema nudoso leproso han tenido muy buena respuesta al fármaco.

En las enfermedades ampollares del tipo autoinmune (pénfigo, penfigoide) constituye una excelente arma cuando se combina con los esteroides, lo que permite reducir la dosis de ambos, disminuyendo considerablemente los efectos indeseables.

PRINCIPALES EFECTOS ADEVERSOS DE LA CICLOSPORINA A.

Hipertensión arterial
Nefrotoxicidad
Trastornos gastrointestinales
Trastornos neurologicos
Hipertricosis, infecciones víricas cutáneas y pseudolinfomas
A largo plazo aumenta el riesgo de linfomas, melanoma y cáncer cutáneo
Aumento de los niveles de urea y/o creatinina, hiperuricemia, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia.

La ciclosporina A, es por tanto, una droga de uso especializado, su indicación obliga a un monitoreo clínico y de laboratorio estricto de cada uno de los pacientes.

Más

VITAMINAS

Las vitaminas son compuestos orgánicos, necesarios en pequeñas cantidades para el metabolismo corporal, no pueden ser  fabricadas  por el organismo humano, de ahí lo necesario de una dieta rica en las mismas.
En dermatología nos son especialmente útiles, clásicamente se han tratado los trastornos de la queratinización con preparados a base de Vitamina A, ya se ha discutido sobre el avance terapéutico de los Retinoides, en esencia, derivados de esta vitamina.

Dentro de los estados deficitarios, el mas clásico y conocido por su expresión cutánea, lo constituye la pelagra, para la cual la terapéutica sustitutiva con nicotinamida es vital para el paciente.

Las vitaminas del complejo B, son especialmente útiles en la queilosis, en la neuritis por Zóster y en la enfermedad de Hansen.

La vitamina E ha sido especialmente utilizada en los trastornos cutáneos que cursan con esclerosis.

Es necesario que el dermatólogo domine las indicaciones precisas de estos elementos nutrientes, así como su distribución en los alimentos. El Profesor Vicente Pardo Castelló preconizaba siempre a sus pacientes una dieta rica en vitaminas como principio terapéutico ante toda afección dermatológica.

Las vitaminas son las siguientes:

HIDROSOLUBLES.

Tiamina o vitamina B1
Riboflavina o Vitamina B2
Piridoxina o Vitamina B6
Cianocobalamina o Vitamina B12
Ácido ascórbico o Vitamina C
Ácido fólico
Biotina
Inositol
Ácido pantotenico.

LIPOSOBLUBLES.

Vitamina A
Vitamina E
Vitamina D
Vitamina K

Para las necesidades vitamínicas diarias es mas aconsejable una dieta balanceada, los preparados vitamínicos deben usarse para las patologías que lo requieran.