Desde comienzos de este siglo, la literatura se ha referido cada vez más a la seguridad y factibilidad del tratamiento no quirúrgico de la apendicitis aguda no complicada en la edad pediátrica, creándose un cuerpo de evidencia que no se puede soslayar, y que finalmente recibió un impulso definitorio con la pandemia de la COVID-19, donde muchos de los que permanecían escépticos comenzaron a implementar estos protocolos.
Abundan los estudios de diversa metodología, incluyendo revisiones sistemáticas y meta-análisis, y últimamente se han incorporado algunos ensayos clínicos controlados y aleatorizados, que aportan un elevado nivel de evidencia, y que exploran las causas que llevan a que un número variable de los casos tratados solo con antibióticos, ulteriormente requieran una apendicectomía.
Sin embargo, a nuestro parecer, el principal obstáculo para que en nuestro país no se implementen estos protocolos, amén de la mentalidad inercial entre la comunidad de cirujanos y los administradores de salud, no estriba en el número de casos en los que posiblemente el tratamiento no quirúrgico fracase a corto o mediano plazo, sino en los criterios para incluir a los mismos, ya que generalmente se considera para esto la duración de los síntomas y cifras de leucocitos, pero sobre todo criterios imagenológicos que descarten signos de complicación, donde es imprescindible que al 100% de los pacientes se les haga estudio imagenológico, en muchos casos de alta tecnología, que no están contemplados rutinariamente en nuestras guías de práctica clínica. También habría que considerar el factor económico, de costo-beneficio, y tener en cuenta que prácticamente todos estas investigaciones provienen de países del primer mundo.
Proponemos a continuación para su consideración, dos ensayos clínicos recientes que comparan el tratamiento no quirúrgico de la apendicitis aguda no complicada en niños, con la apendicectomía. Se aprecia cierta variabilidad en los indicadores que tomaron como medida de éxito o fracaso, en la duración del seguimiento de los pacientes, y en la frecuencia de casos que fracasaron.
El primero se titula: «Es el momento de dilucidar el fracaso del tratamiento: ensayo clínico controlado aleatorizado del tratamiento no quirúrgico de la apendicitis pediátrica no complicada solo con antibióticos». Título original «It’s Time to Deconstruct Treatment-Failure: A Randomized Controlled Trial of Nonoperative Management of Uncomplicated Pediatric Appendicitis with Antibiotics Alone». Se trata de un artículo en prensa del Journal of Pediatric Surgery, de un grupo de autores estadounidenses encabezados por Sofía Pérez Otero. He aquí su resumen (traducción del editor):
Antecedentes
La información publicada demuestra que el tratamiento de la apendicitis pediátrica no complicada solamente con antibióticos es seguro y a menudo exitoso. No existen ensayos clínicos controlados y aleatorizados (ECCA) que comparen la antibioticoterapia sola con la apendicectomía, y también falta un entendimiento de las causas que lo llevan al fracaso. Buscamos validar el abordaje solo con antibióticos e identificar los obstáculos para su éxito, mediante un diseño de ECCA.
Métodos
Se aleatorizaron los pacientes de 6-17 años con apendicitis no complicada en un grupo con apendicectomía, y otro con tratamiento de 24-48 horas con piperacilina/tazobactam endovenoso, seguido de 10 días de ciprofloxacino/metronidazol oral. Se incluyeron aquellos con síntomas de <48 horas, leucocitos <18, diámetro apendicular de <11mm, y ausencia radiográfica de perforación. La falta de mejoría clínica y la persistencia de la leucocitosis conllevaron a realizar apendicectomía. Los resultados primarios fueron la tasa de éxito al cabo de 1 año con antibióticos solamente, y medidas de calidad de vida.
Resultados
De 39 niños incluidos durante 31 meses, 20 recibieron solo antibióticos y 19 cirugía. Al cabo de 1 año, 6 de los no operados necesitaron apendicectomía (70% de éxito). Cuatro casos no fueron realmente fallo de la antibioticoterapia sino que reflejaron desafíos «pragmáticos» para ejecutar los algoritmos no quirúrgicos. Solo dos casos presentaron apendicitis recurrente/refractaria, sugiriendo un éxito ajustado del 90% al año. Los puntajes parentales PedsQL™, fueron similares en las cohortes de tratamiento (91.3 vs 90.2, P=0.32). Los niños tratados solo con antibióticos tuvieron un retorno más rápido a la actividad (2.0 vs 12 days, P=0.001), y menos días perdidos de trabajo de los padres (0.0 vs 2.5, P=0.03).
Conclusiones
Esta información corrobora los hallazgos de estudios no aleatorizados que sugieren que entre el 70-90% de las apendicitis pediátricas no complicadas pueden tratarse solo con antibióticos, con menos días de incapacidad. Los fracasos parecen ser multifactoriales, a menudo reflejando obstáculos prácticos y no limitaciones de los antibióticos. A medida que los cirujanos consideran protocolos no quirúrgicos para la apendicitis no complicada, esta información reitera la variabilidad en el éxito del tratamiento.
El otro ensayo clínico que comentamos proviene de Suecia, de Barbora Patkova y coautores, publicado en Annals of Surgery (Vol 271 – No 6, 2020). Se titula «Tratamiento no quirúrgico versus apendicectomía para la apendicitis aguda no perforada en niños». Título original «Nonoperative Treatment Versus Appendectomy for Acute Nonperforated Appendicitis in Children». Ofrecemos su resumen (traducción del editor).
Objetivo
Evaluar la seguridad y factibilidad del tratamiento no quirúrgico de la apendicitis aguda no perforada en niños durante un seguimiento de 5 años.
Métodos
Se realizó un seguimiento de 4 años de un ensayo controlado aleatorizado previo, incluyendo 50 niños con apendicitis aguda no perforada. Los pacientes inicialmente se aleatorizaron en grupos de tratamiento no quirúrgico con antibióticos o apendicectomía, con un seguimiento previamente reportado de un año.
El resultado primario fue el fracaso del tratamiento, definido como la necesidad de una intervención secundaria bajo anestesia general, relacionada con el diagnóstico previo de apendicitis aguda no perforada.
Resultados
Los niños se siguieron por al menos 5 años. No hubo fracasos en el grupo de apendicectomía (0/26), y se presentaron 11 fracasos en el grupo no quirúrgico (11/24). De estos, nueve habían ocurrido en el primer año luego de su inclusión, dos de los cuales tuvieron apendicitis aguda confirmada histológicamente. Hubo otros dos pacientes con apendicitis aguda recurrente entre 1 y 5 años después de su inclusión. A ambos se le realizó apendicectomía laparoscópica y se les confirmó histológicamente apendicitis aguda.
Conclusiones
Al cabo de 5 años, el 46% de los niños tratados con antibióticos para su apendicitis aguda no perforada, habían sido apendicectomizados, aunque solo se confirmó histológicamente apendicitis aguda en 4/24 (17%). La antibioticoterapia parece ser segura a mediano plazo; ninguno de los niños tratados previamente no quirúrgicamente volvieron a presentarse con una apendicitis complicada.
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