Interesante artículo acerca del error médico, con un ejemplo tomado de la Cirugía Pediátrica

Se trata de un artículo publicado en la revista Seminars of Pediatric Surgery (2015, Vol. 24, No. 6), titulado The Swiss cheese model of adverse event occurrence — Closing the holes. En español sería «El modelo queso suizo de ocurrencia de eventos adversos. Cerrando los agujeros». Según palabras del propio artículo, introduce la ciencia de los factores humanos y su aplicabilidad para el trabajo en equipo, la cultura quirúrgica, el error médico, y la responsabilidad médica.

El profesor Ramón Villamil Martínez ha recomendado este artículo, expresando que «…tiene que ver con el error médico, el cual causa alrededor de 100,000 muertes anualmente en EEUU y genera invalidez e insatisfacción de pacientes, y costos elevadísimos al sistema de sanidad.»

Para explicar el modelo queso suizo, los autores ponen el siguiente ejemplo, muy propio de nuestra especialidad:

En una consulta muy ocupada atienden a un niño de origen asiático cuyos padres hablan mandarín. Al examinar al asustado paciente, al cabo de tomar los antecedentes y realizar el examen físico, se identifica y se documenta una hernia inguinal derecha. La comunicación con los padres se hace a través de un traductor vía telefónica. El cirujano, sobrecargado de trabajo, completa la documentación al final de la jornada. El personal de la consulta envía la información al salón de operaciones, programándose para el niño una herniorrafia inguinal izquierda.

El día de la cirugía llega el niño, asustado y poco cooperativo, se seda con midazolam y se realiza el examen físico de verificación con el niño dormido, siendo imposible revelar la hernia. No se revisa la historia clínica que se confeccionó en la consulta. Se coloca una banda en la muñeca del niño en vez de marcar la piel del lado enfermo. El padre, que habla un poco de inglés, no está presente. La madre consiente la cirugía a través de un traductor vía telefónica. El paciente se lleva al quirófano y es sometido a una exploración inguinal izquierda negativa. A pesar de numerosas revisiones (por ejemplo, verificaciones por enfermería, por el cirujano, por anestesiología), ocurre una cirugía en el lado equivocado.

Este ejemplo tiene lugar en un hospital de los EEUU, pero debemos estar concientes de que cualquier servicio de cualquier país puede incurrir en este error si no se observan las normas mínimas de seguridad para el paciente. Al respecto, el profesor Villamil recomienda revisar la Lista de verificación de la seguridad de la cirugía, publicada por la Organización Mundial de la Salud.