COVID-19, autopsia y daño múltiple de órganos (DMO)

Realmente no creemos necesario la autopsia, cuando lo necesario es el tratamiento, pienso que poco aportaran los daños morfológicos y si pueden producir morbilidad por el virus en nuestros patólogos y técnicos tanatologicos.

Cómo patóloga considero q realizar la autopsia en nuestro país sería un alto riesgo de propagar la epidemia dado que el cadáver es altamente contagioso y si microbiología ya confirma el diagnóstico arriesgar al patólogo al contagio es innecesario.

Mantener los cuidados de bioseguridad, que debe ser una norma y no una excepción. Nos protege contra el VIH ya probado y muchos otros. Este virus, no hace la diferencia, dense cuenta cuántas veces realizamos la autopsia de un paciente que después de hacerla llega el diagnóstico de una enfermedad infectocontagiosa. Por ello protegernos es la norma, no lo extraordinario. Sí considero es importante hacerla siempre que nos cuidemos bien, realicemos la desinfección adecuada. Es una enfermedad poco conocida y es responsabilidad nuestra contribuir a esa máxima de que la autopsia es el mejor método del estudio del enfermo y la enfermedad, pues permite además evaluar el impacto de las comorbilidades del paciente y la magnitud de esa respuesta inflamatoria sistémica sobre los diferentes órganos (DMO), que subyace en las autopsias y a veces nos somos capaces de ver e identificar. Acercarnos a su diagnóstico es la base de encontar como prevenirla, modularla y controlarla. Saludos

Si el occiso fue confirmado previamente, los hallazgos de una necropsia han sido publicados, nada nuevo bajo el Sol, consideren los riesgos y gastos de bioseguridad que se necesitan para ayudar a los vivos

Procedimientos de autopsia
Se deben seguir las precauciones estándar, las precauciones de contacto y las precauciones para procedimientos que generan aerosoles (PGA) con protección para los ojos (p. Ej., Gafas o careta) durante la autopsia. Muchos de los siguientes procedimientos son consistentes con las pautas existentes para prácticas de trabajo seguras en el entorno de la autopsia; véanse las Directrices para prácticas de trabajo seguras en laboratorios de diagnóstico médico de humanos y animales .
• Los PGA, como el uso de una sierra oscilante para huesos, deben evitarse en casos confirmados o sospechosos de COVID-19. Considere usar tijeras de mano como una herramienta de corte alternativa. Si se usa una sierra oscilante, coloque una cubierta de vacío para contener los aerosoles.
• Permita que solo una persona corte en un momento dado.
• Limite la cantidad de personal que trabaja en la sala de autopsias en un momento dado a la cantidad mínima de personas necesarias para realizar la autopsia de manera segura.
• Limite la cantidad de personal que trabaja en el cuerpo humano en un momento dado.
• Use un gabinete de bioseguridad para el manejo y examen de muestras más pequeñas y otros equipos de contención siempre que sea posible.
• Tenga cuidado al manipular agujas u otros objetos punzocortantes, y deseche los objetos punzantes contaminados en contenedores a prueba de perforaciones, rotulados y con etiqueta.
• Se debe mantener un libro de registro que incluya los nombres, fechas y actividades de todos los trabajadores que participan en la autopsia y la limpieza de la sala de autopsias para ayudar en el seguimiento futuro, si es necesario. Incluya al personal de custodia que ingresa después del horario de atención o durante el día.

Recomendaciones de control de ingeniería para la sala de necropsia
Las autopsias a los fallecidos con COVID-19 conocido o sospechado se deben realizar en salas de aislamiento de infección en el aire (SAIA). Estas habitaciones tienen presión negativa hacia las áreas circundantes, tienen un mínimo de 6 cambios de aire por hora (CHP) para estructuras existentes y 12 CHP para estructuras renovadas o nuevas, y tienen aire extraído directamente al exterior o a través de un filtro HEPA. Las puertas de la habitación deben mantenerse cerradas, excepto durante la entrada y la salida. Si no hay una SAIA disponible, asegúrese de que la habitación tenga presión negativa sin recirculación de aire a espacios adyacentes. Se podría colocar una unidad portátil de recirculación HEPA en la habitación para reducir aún más los aerosoles. El control local del flujo de aire (es decir, los sistemas de flujo laminar) se puede utilizar para dirigir los aerosoles lejos del personal. Si el uso de una unidad SAIA o HEPA no es posible, el procedimiento debe realizarse en el entorno más protector posible. El aire nunca debe devolverse al interior del edificio, sino que debe expulsarse al aire libre, lejos de áreas de tráfico humano o espacios de reunión y lejos de otros sistemas de admisión de aire.

Recomendaciones de EQUIPAMIENTO PROTECTIVO PERSONAL (EPP):

Se debe usar el siguiente EPP durante los procedimientos de autopsia:
• Guantes quirúrgicos dobles interpuestos con una capa de guantes de malla sintética a prueba de cortes
• Bata resistente a fluidos o impermeable
• Delantal impermeable
• Gafas o careta
• Respirador N-95 desechable certificado NIOSH o superior
• Los respiradores purificadores de aire (PAPR) con filtros HEPA pueden proporcionar mayor comodidad al trabajador durante los procedimientos de autopsia extendidos.
• Cuando los respiradores son necesarios para proteger a los trabajadores, los empleadores deben implementar un programa integral de protección respiratoria de acuerdo con el estándar de Protección Respiratoria de OSHA ( 29 CFR 1910.134 icono externo ) que incluye exámenes médicos, pruebas de ajuste y capacitación.
Los exfoliantes quirúrgicos, las cubiertas de zapatos y la gorra quirúrgica deben usarse según los protocolos de rutina. Quítese el EPP con cuidado para evitar contaminarse y antes de abandonar la sala de autopsias o la antesala adyacente ( https://www.cdc.gov/hai/pdfs/ppe/ppe-sequence.pdfpdf ).
Después de quitar el EPP, deseche en el recipiente para desechos. Los EPP reutilizables (p. Ej., Gafas protectoras, protectores faciales y respiradores purificadores de aire deben limpiarse y desinfectarse de acuerdo con las recomendaciones del fabricante antes de su reutilización. Inmediatamente después de quitarse el EPP, lávese las manos con agua y jabón durante 20 segundos. Si las manos no están visiblemente sucias y no hay agua y jabón disponibles, se puede usar un desinfectante para manos a base de alcohol que contenga 60% -95% de alcohol. Sin embargo, si las manos están visiblemente sucias, lávese siempre las manos con agua y jabón antes de usar un desinfectante para manos a base de alcohol. Evite tocar la cara con las manos enguantadas o sin lavar. Asegúrese de que las instalaciones de higiene de manos estén fácilmente disponibles en el punto de uso (por ejemplo, en o adyacente al área de remoción de EPP).
Las directrices de seguridad y de salud adicional está disponible para los trabajadores que manipulan las personas fallecidas bajo investigación (PUI) para COVID-19 en la Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA), COVID-19 websiteexternal icono .

Después de una autopsia de un difunto con COVID- 19 confirmado o sospechado , las siguientes recomendaciones se aplican a la sala de autopsias (y antesala si corresponde):
• Mantenga activos los sistemas de ventilación mientras se realiza la limpieza.
• Use guantes desechables recomendados por el fabricante del limpiador o desinfectante durante la limpieza y al manipular soluciones de limpieza o desinfección.
• Deseche los guantes si se dañan o ensucian y cuando se completa la limpieza, como se describe a continuación. Nunca lave ni reutilice los guantes.
• Use protección para los ojos, como un protector facial o gafas protectoras, si se espera salpicaduras de agua, limpiadores / desinfectantes u otros fluidos.
• Use protección respiratoria si es necesario en la etiqueta del limpiador o desinfectante.
• Asegúrese de que los trabajadores estén capacitados en el estándar de comunicación de riesgos de OSHA, 29 CFR 1910.1200 , icono externo , para comunicarse con los trabajadores sobre los productos químicos peligrosos utilizados en el lugar de trabajo.
• Use una bata limpia, resistente a los fluidos y de manga larga para proteger la piel y la ropa.
• Use desinfectantes con productos aprobados por la EPA con declaraciones en la etiqueta contra coronavirus humanos. Todos los productos deben usarse de acuerdo con las instrucciones de la etiqueta.
o Primero limpie la superficie y luego aplique el desinfectante como se indica en la etiqueta del fabricante del desinfectante. Asegure un tiempo de contacto adecuado para una desinfección efectiva.
o Adhiérase a las precauciones de seguridad u otras recomendaciones de la etiqueta según las instrucciones (por ejemplo, permitiendo una ventilación adecuada en áreas confinadas y la eliminación adecuada del producto no utilizado o los contenedores usados).
o Evite utilizar métodos de aplicación del producto que causen salpicaduras o generen aerosoles.
o Las actividades de limpieza deben supervisarse e inspeccionarse periódicamente para garantizar que se sigan los procedimientos correctos.
• No utilice aire comprimido y / o agua a presión para la limpieza, ni ningún otro método que pueda provocar salpicaduras o volver a aerosolizar material infeccioso.
• El personal que realiza la autopsia debe llevar el EPP designado con materiales absorbentes, como toallas, para la contaminación grave y los líquidos. La contaminación grave y los líquidos deben eliminarse como se describe a continuación:
o El uso de pinzas y otros utensilios puede minimizar la necesidad de contacto personal con materiales absorbentes sucios.
o Grandes áreas contaminadas con fluidos corporales deben tratarse con desinfectante después de la eliminación del fluido con material absorbente. Luego se debe limpiar el área y se le debe dar una desinfección final.
o Pequeñas cantidades de desechos líquidos (p. Ej., Fluidos corporales) pueden enjuagarse o lavarse con desagües sanitarios ordinarios sin procedimientos especiales.
o Las superficies duras no porosas pueden limpiarse y desinfectarse como se describe anteriormente.
• Siga los procedimientos operativos estándar para la contención y eliminación de EPP usados y desechos médicos regulados. El SARS-CoV-2 no se considera una sustancia infecciosa de Categoría A. Los gobiernos estatales y locales deben ser consultados para las decisiones apropiadas de eliminación.
• Deseche los tejidos humanos de acuerdo con los procedimientos de rutina para los desechos patológicos.
• Limpie y desinfecte o esterilice en autoclave los instrumentos no desechables utilizando procedimientos de rutina, tomando las precauciones adecuadas con objetos afilados.
• Los materiales o la ropa que se lavarán pueden retirarse de la sala de autopsias (o antesala, si corresponde) en una bolsa resistente y a prueba de fugas que esté cerrada y no se vuelva a abrir. Estos materiales deben enviarse para su lavado de acuerdo con los procedimientos de rutina.
• Lave los artículos reutilizables, no lavables (por ejemplo, delantales) con una solución de detergente, descontamine con desinfectante, enjuague con agua y deje que los artículos se sequen antes del próximo uso.
• Mantenga la cámara, los teléfonos, los teclados de la computadora y otros elementos que permanecen en la sala de autopsias (o antesala, si corresponde) lo más limpios posible, pero trate como si estuvieran contaminados y manipúlelos con guantes. Limpie los artículos con el desinfectante apropiado después de su uso. Si se retira del paquete de autopsias, asegúrese de descontaminar completamente con el desinfectante apropiado de acuerdo con las recomendaciones del fabricante antes de retirarlo y volverlo a usar.
• Cuando se haya completado la limpieza y se haya quitado el EPP, lávese las manos inmediatamente con agua y jabón durante 20 segundos. Si las manos no están visiblemente sucias y no hay agua y jabón disponibles, se puede usar un desinfectante para manos a base de alcohol que contenga 60% -95% de alcohol. Sin embargo, si las manos están visiblemente sucias, lávese siempre las manos con agua y jabón antes de usar un desinfectante para manos a base de alcohol. Evite tocar la cara con las manos enguantadas o sin lavar. Asegúrese de que las instalaciones de higiene de manos estén fácilmente disponibles en el punto de uso (por ejemplo, en o adyacente al área de remoción de EPP).
Transporte de restos humanos
Siga los procedimientos de rutina estándar cuando transporte el cuerpo después de que las muestras hayan sido recolectadas y el cuerpo haya sido embolsado. Desinfecte el exterior de la bolsa con un desinfectante hospitalario registrado por la EPA aplicado de acuerdo con las recomendaciones del fabricante. Use guantes desechables de nitrilo al manipular la bolsa para cadáveres.

Documento original en Inglés disponible en
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/guidance-postmortem-specimens.html

Criterios a discutir sobre la COVID-19:
La neumonía atípica primaria, producida por virus, no es más que el edema pulmonar de permeabilidad (distress respiratorio). Si lo duda, compare las descripciones morfológicas que de ambas enfermedades hace el ¨Robbins¨.
La neumonía clásica prácticamente no se ve, realmente lo que comúnmente ocurre es una bronconeumonía y es causada por bacterias.
En conclusión, la llamada ¨neumonía de Wuhan¨ o ¨neumonía por el SARS-COV-2¨ no es más que un edema pulmonar de permeabilidad y cuando los pacientes se complican con una infección bacteriana, se produce una bronconeumonía bacteriana.

Sobre el término edema pulmonar de permeabilidad lo consideramos más correcto porque:
– Explica la fisiopatología
– Sirve para diferenciarlo del edema pulmonar cardiogénico y a la vez facilita su comparación estadística
– Refleja la lesión fundamental que siempre que esté presente, el patólogo debe diagnosticar la entidad. No es necesario que aparezcan membranas hialinas y menos aún fibrosis (fases avanzadas de la enfermedad)
– El término daño alveolar difuso sólo refleja el elemento morfológico y además no siempre la lesión es difusa

Se abusa del término neumonía y esto se presta a confusión en la población que piensa necesario el uso de antibióticos, solo justificados cuando está presente la bronconeumonía, o sea, la contaminación bacteriana.

En estos pacientes el factor causal ocasiona un daño vital y el organismo responde de inmediato con una respuesta inflamatoria sistémica afectando prácticamente todos los órganos, aunque fundamentalmente pulmón, riñón y otros que diagnosticamos como un DMO (daño múltiple de órganos), expresión morfológica del SDMO (síndrome de disfunción múltiple de órganos).

Estos diagnósticos sólo pueden hacerse cuando se realiza la autopsia y con calidad. En Cuba, donde se realiza, el mayor índice de autopsia mundialmente, se hizo posible llegar a estos criterios por contar con un número elevado de autopsias y la base de datos de las mismas con que contamos gracias al SARCAP (sistema automatizado de registro y control de anatomía patológica).

La Dra. Teresita Montero trabajó en este tema desde los primeros momentos y está preparando su doctorado de segundo grado en estos momentos. Ella realizó su primera tesis de doctorado en un modelo de ratón quemado utilizando diversos inmunomoduladores y oxigenación suplementaria demostrando la utilidad de ambos y su aplicación, inmediatamente al ocurrir el factor causal, comprobando la hipótesis planteadas desde los primeros estudios realizados.

Por esta razón hemos recomendado la utilización de inmunomoduladores y oxigenación suplementaria del tipo del ozono, además de los otros medicamentos ya planteados. Debe tenerse en cuenta que en muchas ocasiones el agente causal se elimina por el uso de medicamentos apropiados y el DMO provoca la muerte del paciente, sin estar presente en la autopsia el agente causal.

Finalmente, consideramos que, a pesar de la utilidad de la autopsia, en estos casos altamente contagiosos, si no existen todas las condiciones de bioseguridad no deben practicarse. Además, en un futuro por lo costoso que resultaría habilitar todas las morgues del país con estos recursos y el escaso interés de muchos patólogos en trabajar la autopsia, es preferible concentrar los recursos materiales y humanos en Centros de Autopsias y preparar autopsistas que realicen con la calidad y seguridad adecuada esta importante labor.

@Dr. José Hurtado de Mendoza:
Estimado profesor:
He tenido la oportunidad de realizar una autopsia en un fallecido con COVID-19, hace aproximadamente una semana, tomando todas las precauciones que se orientó por el grupo nacional de anatomía patológica, personalmente puedo alegar que aunque las condiciones estructurales no son las idóneas, si somos cuidadosos y meticulosos con la protección personal y la descontaminación del área de trabajo, se minimiza el riesgo de contagio y se puede realizar un estudio postmorten con la mayor calidad posible. En el caso particular de la autopsia que se realizó, las alteraciones que se encontraron fueron las siguientes:

Descripción macroscópica

Antracosis, atelectasia bibasal, pleuritis crónica, hipertrofia ventricular izquierda, cardioesclerosis, aterosclerosis de vasos coronarios, ateromatosis de arteria aorta y sus ramas, congestión esplénica, periesplenitis hialina, hígado de estasis pasivo crónico, glissonitis, enteropatia de shock, pielonefritis crónica, nefroangioesclerosis arteriolar benigna, quiste renal simple

Epicrisis:
Paciente masculino de 86 años de edad con APP de HTA, cardiopatía isquémica y
demencia senil, comienza con manifestaciones respiratorias (tos seca y disnea) el día 17/4/20, no se reconoce datos epidemiológicos relevantes en la historia clínica, se determina su ingreso en hospital Celestino Hernandez, al sexto día de ingreso sufre caída simple de sus pies causándole fractura de
cadera, es trasladado a UTI donde se mantiene grave con desequilibrio hidroelectrolitico, y signos clínicos de hipoperfusión, cae en parada cardio­respiratoria, recuperado y se mantiene critico inestable hasta que acontece el fallecimiento donde se recoge el diagnostico clínico de shock cardiogénico, durante el proceder autópsico se encuentra trombo mural adherido en cavidades derechas del corazón y dirigidas hacia las arterias pulmonares.

Habito externo:
Cadáver masculino mestizo, longilineo
Estudio de las cavidades
Órganos en posición normal
No liquido patológico en cavidades
Aparato respiratorio:
laringe y traquea: no exploradas
Pulmones: pesados, simétricos, cubierto por pleura engrosada con punteado negro reticular, con plegamiento violáceo en ambas base con extensa área de consolidación. Árbol traqueo bronquial no explorado. Arterias pulmonares distribución y calibre normal con placas de ateroma, y TEP de ramas medias bilateral.
Aparato cardiovascular:
corazón de tamaño normal, saco pericárdico liso y brillante , epicardio con aumento de la grasa, miocardio engrosado a expensas del ventrículo izquierdo, pardo rojizo con área blanquecina focales pequeñas en cara anterior del ventrículo izquierdo, endocardio mural y valvular sin alteraciones. Arterias coronarias con distribución y calibre normal con presencia de placas de ateroma que ocluyen el 80% de la luz de los 3 vasos principales. Arteria aorta de calibre normal con presencia de placas de ateroma
aparato digestivo:
esófago: no explorado. estomago no explorado. intestinos delgados y gruesos: de longitud y calibre normal,con áreas hemorrágicas parcheadas en serosa
páncreas: no explorado
hígado de peso y tamaño normal, superficie granular con engrosamiento
blanquecino, consistencia firme, aspecto moscado
vesícula biliar de configuraron normal, no litiasis
aparato genitourinario:
riñones: simétricos de tamaño normal, descapsulan con facilidad, superficie
pardo rojiza granular fina con quistes, cicatrices de base estrecha, relación
cortico medular estrecha, corteza pálida y medula congestiva, uréter no
no explorado
vejiga: no explorado
sistema hemolinfopoyetico:
bazo: de configuración normal, congestivo, firme con periesplenitis hialina
sistema endocrino:
suprarrenales no explorado
tiroides no explorado
snc: no explorado

estudio microscópico

pulmón: (lam 4, 5, 7, 11): hallazgos no relacionados con la enfermedad(COVID-19):antracosis, enfisema, macrófagos con hemosiderina alveolares, pleuritis crónica e hipertensión pulmonar.
hallazgos relacionados: discreta congestión de capilares alveolares, extravasación de hematíes hacia los alveolos. a nivel de bronquiolos terminales balonización del epitelio superficial e infiltrado neutrofílico de la pared y supuración hacia el bronquio.
bazo: (lam 6, 8) periesplenitis hialina, congestión y expansión de la pulpa roja, hiperplasia linfoide de manguitos perivasculares t.
hígado: (lam 1, 3) glissonitis.cambios crónicos como fibrosis, estasis crónico a nivel de vena centrolobulillar. esteatosis moderada. congestión sinusoidal y hepatitis reactiva.
corazón: (lam 2) epicarditis, hipertrofia ventricular izquierda.nada agudo a señalar.
riñón: pielonefritis crónica. nefroangioesclerosis. presencia de depósitos basófilos granulares a nivel de túbulis.

me complacería mucho poder tener su opinión, así como que se publicara las experiencias de las autopsias que se han realizado en otros hospitales del país.

Con satisfacción estoy en esta batalla de todos por la salud, en la institución de donde procedo, que es además, escenario de esta lucha día a día, unimos la asistencia desde condiciones especiales a la investigación y uno de los ensayos que tenemos en uso es un producto de la biotecnología nuestra, cubana de pura cepa, que tiene la propiedad de actuar controlando la tormenta de citocinas. Cada vez que debatimos los resultados que hemos obtenidos nos afianzamos más en lo que la autopsia nos ha demostrado desde que en el año 1985 empezamos a estudiar el DMO, la expresión morfológica de la respuesta inflamatoria sitémica, y si este producto aplicado en el tiempo adeucado, permite recuperar al paciente antes del descalabro que provoca la llamada tormenta de citocinas, estaremos evitando el daño morfológico y el descenlance fatal de estos pacientes. Por lo tanto, como patólogos nos hacemos partícipes activos en este proyecto de recuperar la vida de muchos pacientes que aún pueden aportar a la sociedad. Como experiencia profesional hemos realizado varias autopsias parciales de sospechosos, cumpliendo todas las normas de bioseguridad establecidas, y sin complicaciones, obteniendo el tejido establecido para estudio, con mínima manipulación y otros pequeños de otros órganos. Sicumplimos las normas de bioseguridad establecidas, no tenemos porque complicarnos, saludos a todos.

Si se toman las precauciones debidas, repito las precauciones indispensables basicas, no hay posibilidades de contagio del personal que participa en la necropsia, saludos carlos.