En marzo comenzamos esta sección con un editorial acerca de «La COVID-19, autopsia y daño múltiple de órganos (DMO)», que se enriqueció con varios comentarios de gran interés. Luego de siete meses de trascurrida la pandemia en Cuba, 128 fallecidos y más de 50 autopsias realizadas y revisadas, los invitamos a ver la presentación previa de estas experiencias en: Información preliminar del estudio de 50 autopsias de COVID-19 en Cuba.
Este trabajo fue presentado en el XXXIV Congreso Centroamericano y del Caribe de Patología, en su modalidad virtual. A propósito del mismo, queremos comentar que las autopsias a fallecidos por agentes biológicos y en el caso particular de la COVID-19 como tal, se deben tener en cuenta las lesiones provocadas por:
- El agente causal
- Las manifestaciones de la respuesta inflamatoria sistémica (RIS)/síndrome de disfunción múltiple de órganos (SDMO)/daño múltiple de órganos (DMO)
- Las infecciones asociadas
- Las comorbilidades (controladas o no)
- Otros diagnósticos casuales
En Cuba, el porcentaje de autopsias se ha mantenido cerca del 60% en paciente hospitalizados en contraste con el resto del mundo donde muchos países, como EE.UU. y España entre otros, no sobrepasan el 5%.
Además del elevado índice de autopsias realizadas, Cuba posee un sistema automatizado conocido como SARCAP que ha permitido crear una base de datos de más de 140 000 autopsias y se estudia desde mediados de los años 80 el DMO como expresión morfológica del Síndrome de Disfunción Múltiple de Órganos (SDMO) y como consecuencia de la Respuesta Inflamatoria Sistémica (RIS) producida por numerosos factores causales de gran agresividad (infecciones virales y por otros agente biológicos, traumatismos incluyendo las quemaduras, infartos cardíacos, enfermedades cerebrovasculares, enfermedades sistémicas, cánceres y otras).
Las opiniones al respecto han sido publicadas en varias decenas de trabajos incluyendo cuatro tesis de doctorados y un libro.1
En la BDA más del 20% de los casos presentan DMO, y en hospitales donde se estudian con profundidad estos casos la cifra sobrepasa el 40%.
Todo esto nos ha permitido acumular una experiencia previa al estudio de los casos fallecidos y autopsiados por/con la COVID-19.
En los 53 casos estudiados hasta ahora, de modo preliminar, pueden señalarse varias experiencias.
La metodología seguida en el estudio macroscópico fue la planteada cuando se decidió iniciar estos estudios y que están descritas en el M/M del trabajo publicado en la Revista Cubana de Medicina Militar, que pueden revisar en la sección Publicaciones de Patólogos Cubanos del sitio web de la SCAP.
Esto permitió, con las limitaciones previstas, obtener los objetivos propuestos.
En el Hospital «Dr. Luis Díaz Soto», con una metodología adecuada, se ha estudiado el encéfalo en varias autopsias.
Las autopsias fueron realizadas en los hospitales por el personal designados para ello y enviadas para su revisión por el grupo de profesores designados: Israel Borrajero Martínez, Teresita de J. Montero González, Virginia Capó de Paz y José Hurtado de Mendoza Amat. Una vez precisados todos los diagnósticos se organizaron según causas de muerte (CDM, CIM, CBM y CC) y otros diagnósticos.
La COVID-19 puede ser la CBM siempre que se demuestre la cadena de acontecimientos que se originan con la infección y culminan con la muerte del paciente. En ocasiones, la enfermedad no es la CBM, sino que sólo contribuye a esta y así debe quedar recogido. A veces, incluso, es un trastorno asociado.
De acuerdo con lo publicado hasta ahora, las alteraciones provocadas por el propio virus y las manifestaciones de la respuesta inflamatoria sistémica (DMO/SDMO) se confunden y así queda demostrado cuando se revisa la literatura (desde la famosa «neumonía de Wuhan» hasta las trombosis).
De acuerdo a lo publicado, las manifestaciones neurológicas (anosmia, parosmia) pudieran ser una de las consecuencias del SARS-Cov-2. Otras pudieran ser las afectaciones cardiovasculares.
Con relación a la trombosis, la CID es un componente importante del DMO y el TEP es una de las causas de muerte más frecuentes y más cuando se asocia a las comorbilidades, tan frecuentes, en estos fallecidos. Por lo tanto, no pueden considerarse provocadas por el propio virus.
Los órganos más afectados por la respuesta inflamatoria sistémica son el pulmón (EPP) y el riñón (nefrosis osmótica/necrosis tubular aguda, o sea, daño tubular). En estos fallecidos el daño pulmonar, en algunos casos, al parecer mejoró gracias a los medicamentos utilizados, específicamente el CIGB-258.
Lamentablemente, se han realizado sólo aproximadamente 40% de autopsias a los 128 fallecidos. Además, el riesgo al personal que las realiza limitó las posibilidades de ampliar el estudio. Por estas razones, hasta ahora, podemos afirmar:
- La mortalidad por la COVID-19, es decir como CBM, es menor de lo aparente (alrededor de un 50 %).
- Los medicamentos utilizados han dado una respuesta positiva a las posibles consecuencias de la enfermedad.
- Las muertes ocurridas por alteraciones propias del virus pudieran ser las cardiacas.
- Las CM más frecuentes han sido las infecciones asociadas y las manifestaciones de la respuesta inflamatoria sistémica (DMO/SDMO).
Finalmente, un comentario adicional sobre el pulmón, órgano más afectado y principal CDM en estos casos.
Este órgano prácticamente en todos los casos con DMO, sufre lesiones características que, a finales de los años 60, durante la guerra de Vietnam, se comenzaron a estudiar y recibió el nombre de «pulmón de Da Nang», por ser en esta Base Militar Norteamericana donde se inició el estudio. Desde entonces ha recibido gran sinonimia hasta el más reciente, daño alveolar difuso, también por autores norteamericanos.
En Cuba, desde principios del 70 se comenzó el estudio del distress respiratorio como más comúnmente era denominado, y se presentó una tesis de especialista de anatomía patológica donde se planteó el término de Edema Pulmonar de Permeabilidad (EPP). Además de otras razones, planteadas en la publicación inicial de esta sección: distinguirlo del edema pulmonar cardiogénico al cual, a veces, se asocia y da lugar al EPP mixto, para así denominarlo, hay otras razones fundamentales y de aplicación práctica que queremos enfatizar.
El EPP es la primera manifestación morfológica evidente que se presenta en el pulmón como consecuencia de la RIS. Posteriormente ocurren otros cambios como hiperplasia celular, membranas hialinas, coagulación intravascular, hemorragias y finalmente fibrosis cuando el proceso se dilata.
El edema pulmonar del tabique interalveolar, primera lesión en producirse, lo hace de inmediato. Es decir, cuando se produce la respuesta inflamatoria sistémica el EPP se produce de inmediato.
¿Por qué insistimos en esto? Porque inmediatamente ocurre un trastorno del intercambio gaseoso y como consecuencia una hipoxia.
Esto dio lugar a que, en una tesis de doctorado en un modelo de ratón quemado, se incluyera en los tratamientos utilizados y con los mejores resultados el uso de oxigenación suplementaria del tipo de la ozonoterapia que felizmente ya comenzó a ser utilizado en el tratamiento de estos pacientes, pero debe ser empleado tan pronto se diagnostique la respuesta inflamatoria sistémica. Después es demasiado tarde porque los daños producido por la hipoxia ya han afectado a otros órganos (riñón, cerebro, tubo digestivo, hígado, etc.).
Hasta aquí estas experiencias que deseamos sean comentadas y enriquecidas.
1 Hurtado de Mendoza Amat J. Autopsia: Garantía de calidad en la medicina. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2009 Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/soporte/ftp/la_autopsia_garantia_de_calidad-_en_la_medicina.pdf
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