Recomendaciones en Urología. COVID-19

La Asociación Española de Urología ha desarrollado este documento de recomendaciones en nuestra especialidad, el que nos ha llegado a través del Dr. Octavio de la Concepción, enviado por el presidente de la AEU.

Cumplamos con todas la medidas para mantenernos a salvo junto a nuestras familias, compañeros y pacientes.

Recomendaciones en urología para pacientes quirúrgico sospechoso o confirmado SARS COV2 o COVID-19 .

En relación a la muy alta infectividad del SARS CoV2 o COVID-19 , comunicamos los mecanismos de transmisión del SARS-CoV2 con medidas razonables y prudentes ante el paciente urológico quirúrgico. Es un mensaje a efectos de seguridad y con los conocimientos a fecha 24-03-2020, considerando la ausencia de evidencia científica robusta y con los datos actuales.

La transmisión de la infección más común es la respiratoria persona a persona. La infección se propaga por las gotitas de flugge respiratorias en el aire hasta 2 metros y permanece también en las superficies.

Es posible la transmisión entre personas que son pre-sintomáticas y recientes estudios sugieren que su proporción se acerca al 50% de casos.  Además, la transmisión después de la curación puede darse y por ello se recomiendan medidas de aislamiento al menos dos semanas adicionales

La transmisión fecal-oral es improbable sin embargo hay casos demostrados con síntomas digestivos iniciales como forma de entrada

Se puede demostrar la presencia del virus en todas las secreciones respiratorias, en los frotis nasales, en los frotis faríngeos, se encuentra en sangre y es excepcional su presencia en orina

No se ha publicado aún transmisión perinatal pues no hay experiencia

OBJETIVOS

• Maximizar la seguridad del paciente con indicación de cirugía urgente o electiva no demorable y COVID-19.
• Proteger al personal sanitario de los riesgos de la infección por COVID-19 .
• Proteger a los pacientes ingresados de los riesgos de la infección por COVID-19 .

INDICACIÓN DE CIRUGÍA URGENTE/ELECTIVA

La primera premisa en estos pacientes es que las intervenciones quirúrgicas sólo se realizarán en la fase de transmisión, cuando no puedan diferirse (14-21 días). En la medida de lo posible intentaremos esperar a la negativización de las pruebas respiratorias. La decisión de intervenir quirúrgicamente siempre será individualizada, con un adecuado balance de riesgos y beneficios. Se aconseja asegurar al máximo la indicación quirúrgica con las pruebas complementarias necesarias y la concordancia de las mismas con la situación clínica del paciente. En algunos casos de patologías concretas deberán valorarse alternativas no quirúrgicas seguras para el paciente

El equipo que vaya a intervenir al paciente debe conocer el protocolo de actuación y disponer de equipamiento de protección.

El bloque quirúrgico debe de disponer de Equipos de Protección individual (EPI) que habrán de ser solicitados. Debe minimizarse el número de profesionales necesarios para la intervención anestésico quirúrgica y maximizar su grado de entrenamiento / experiencia

El traslado al quirófano se debe realizar por el trayecto más corto y menos concurrido, utilizando los ascensores de “uso restringido”

Se debe disponer de todo el material necesario para la intervención quirúrgica (instrumental, aparataje, etc.) para minimizar las entradas y salidas al quirófano una vez haya llegado el paciente. Preparar todos los dispositivos (mascarillas, tubos endotraqueales, etc.) sueroterapia y medicación, para minimizar la manipulación de los carros de anestesia.

– Identificar con cartelería “COVID-19 +” las puertas del quirófano, tanto la principal como la intermedia.

PROTECCIÓN INDIVIDUAL (EPI) PACIENTES QUIRURGICOS RIESGO DE CORONAVIRUS

• El traslado de los pacientes a quirófano debe realizarse siguiendo los circuitos establecidos
• El paciente y el personal de quirófano que esté en contacto con él hasta la entrada a quirófano, llevarán colocada mascarilla quirúrgica.
• Antes de entrar al bloque quirúrgico realizar una higiene de manos con SHA y colocarse un gorro.
• Utilizar un quirófano si fuese posible que disponga de antequirófano.
• Todo el personal presente debe ser consciente del riesgo potencial de exposición y deberá quedar registrado enviando dicho registro al Servicio de Prevención de Riesgos Laborales.
• Se debe reducir al mínimo imprescindible el número de personas necesarias en la cirugía, sin que haya ninguna persona adicional.
• Es recomendable la agrupación de actividades de preparación y actuación para reducir al mínimo la frecuencia de proximidad con el paciente.
• Durante la cirugía, un asistente limpio será el encargado de realizar suministros, registros y observaciones El personal circulante, deberá llevar bata desechable y mascarilla quirúrgica.
• El material introducido en el quirófano deberá ser el imprescindible para la atención a los pacientes. De la misma forma, todo lo potencialmente necesario para la cirugía debe estar disponible en el interior de quirófano para evitar la apertura de puertas tras la entrada del paciente.
• Aunque es una norma general, se recuerda que durante la intervención las puertas de quirófano permanecerán cerradas.
• El profesional deberá llevar los siguientes Equipos de Protección Individual (EPI) que se colocarán en el siguiente orden:

1º) Antes de entrar en el quirófano Higiene de manos antiséptico con SHA o con jabón antiséptico.

• Durante los procedimientos quirúrgicos, mascarilla con filtro de partículas cuya protección corresponda FFP2 o, si se realizan maniobras en las que se puedan generar aerosoles, preferiblemente, se colocará una mascarilla FFP3.
• Protector facial completo (preferente ante salpicaduras de fluidos corporales) y protección ocular ajustada de montura integral (en procedimientos que generen aerosoles, como el lavado de hematuria).
• Lavado de manos quirúrgico con SHA o con jabón antiséptico.

2º) Dentro del quirófano se colocarán

• Bata de uso único, impermeable (habituales en quirófano de urología) de manga larga. En caso de no disponibilidad, colocación de bata impermeable y encima colocación de bata estéril.
• Guante quirúrgico.
• Tras la cirugía al paciente, el equipo de protección individual (EPI) que use el personal sanitario se retirará en el interior del quirófano. Los órdenes de retirada de los EPI seguirán el siguiente orden, junto con lavado de manos tras la retirada de cada EPI:
• Guantes y Bata impermeable al mismo tiempo.
• Higiene de manos antiséptico con SHA.
• Gorro y Máscara facial / Gafas anti salpicaduras / Gafas de montura integral (si se realizan técnicas de generación de aerosoles).
• Mascarilla FFP2 o FFP3 (si se realizan técnicas de generación de aerosoles).
• Higiene de manos antiséptico con SHA.

CONSIDERACIONES

• Durante la intubación sólo estará presente en el quirófano el anestesista y la enfermera que asista, quien durante el procedimiento de la intubación llevará los mismos EPI.
• En los procedimientos endoscópicos debe descomprimirse el tórax o el abdomen de toda presión positiva antes de retirar los trócares para evitar la difusión por spray de materiales procedentes de las cavidades.
• En procedimientos endoscópicos urológicos con anestesia espinal evitar enemas previos en prevención de diarreas.
• Los pulmones y otros órganos pueden contener virus y es preciso tomar medidas de protección respiratoria complementarias durante los procedimientos que generan aerosoles de partículas pequeñas (por ejemplo, el uso de sierras eléctricas, lavado de hematuria y el lavado de los intestinos).
• Se debe minimizar la producción de aerosoles, humos quirúrgicos, durante la cirugía, tomando las siguientes precauciones:
  • Cuando se usan sierras oscilantes, utilizar sistemas de aspiración de vacío.
  • Evitar las salpicaduras al extraer, manipular o lavar los órganos, sobre todo el tejido pulmonar, lavado vesical, sondajes y los intestinos.
  • Evitar la aerosolización previa a la toma de muestra para cultivo uso de recipientes de tapa de rosca.
  • No se deben usar sistemas de rociado de agua a alta presión.

• Se deben evitar al máximo los instrumentos cortantes o punzantes. En caso de utilización estos deben estar dotados de sistemas de bioseguridad.
• No se deben utilizar los dedos para coger o reposicionar agujas u hojas de bisturí. Todas las manipulaciones de tejidos o instrumentos punzantes deben ser realizadas con instrumentos quirúrgicos.
• Se deben utilizar órdenes verbales acompañando el intercambio de instrumentos punzantes o cortantes entre el equipo quirúrgico.

• Debe establecerse al inicio de la intervención una zona neutra para instrumentos punzantes o cortantes, utilización de talla magnética (soportes estériles magnéticos).
• Para asegurar un sistema seguro de trabajo se deben seguir los protocolos de descontaminación, mantenimiento y eliminación de residuos utilizados habitualmente para otro tipo de microorganismos con el riesgo de propagación y mecanismo de transmisión similar. Se segregarán como residuos bio-sanitarios especiales clase III todos los materiales, incluido las EPI, que han estado en contacto con secreciones respiratorias y/o fluidos corporales.
• Deben utilizarse al máximo los sistemas de corte alternativos, como el electro bisturí, con preferencia al bisturí frío, debe incluso utilizarse el electro bisturí para la incisión cutánea.
• Deben priorizarse las suturas mecánicas sobre las manuales.
• En ningún caso se deben reencauchar agujas.
• El equipo quirúrgico debe tener al alcance un contenedor para instrumentos punzantes o cortantes para desecharlos una vez utilizados.
• Todas las normas de protección contra instrumentos punzantes o cortantes deben continuarse a la finalización de la intervención durante la recogida del material quirúrgico.
• La mascarilla FFP2 o FFP3 tiene una duración de uso continuado de 8 horas, pero debe ser desechadas tras el uso en actividades que generen aerosoles, (aspirados de secreciones, intubaciones…).
• Una vez finalizada la cirugía la higiene ambiental y de superficies del quirófano se limpiarán y desinfectarán según protocolo del Servicio de Medicina Preventiva que está colgado en la intranet.

TOMA Y TRANSPORTE DE MUESTRAS

• Se preparará la muestra para su envío al laboratorio en el mismo quirófano.
• Las muestras deberán ser identificadas y enviadas a los laboratorios designados. Se desinfectará la parte externa del tubo que contiene la muestra con un desinfectante de superficies o una toallita impregnada en desinfectante y almacenadas en una bolsa de auto cierre (ver protocolo intranet).

Este protocolo puede ser susceptible de modificaciones según indicaciones del Ministerio de Sanidad.

BIBLIOGRAFÍA

1. Coronavirus disease (COVID-2019) situation reports. Geneva: World Health Organization, 2020 (https://www .who .int/emergencies/ diseases/ novel –coronavirus -2019/ situation -reports).
2. Wu A, Peng Y, Huang B, et al. Genome composition and divergence of the novel coronavirus (2019-nCoV) originating in China. Cell Host Microbe 2020; 27: 325-8. 3. Bai Y, Yao L, Wei T, et al. Presumed asymptomatic carrier transmission of COVID-19. JAMA 2020 February 21 (Epub ahead of print).
3. Zou L, Ruan F, Huang M, et al. SARS-CoV-2 viral load in upper respiratory specimens of infected patients. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMc2001737.
4. Chen YC, Huang LM, Chan CC, et al. SARS in hospital emergency room. Emerg Infect Dis 2004; 10: 782-8.
5. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1 The new england journal o f medicine Downloaded from nejm.org on March 17, 2020.