El sangramiento digestivo bajo o hemorragia digestiva baja (HDB) se define como la pérdida de sangre por el tubo digestivo de origen distal al ángulo de Treitz. Afecta generalmente a individuos de edad avanzada y a menudo con comorbilidades graves. La HDB cede espontáneamente en la mayoría de los casos (80-90%). Su mortalidad es relativamente baja (2-4%) y se relaciona más con descompensaciones de enfermedades de base que con la propia hemorragia.
Las causas más frecuentes de HDB a cualquier edad son la fisura anal y el sangrado hemorroidal. Sin embargo, las presentes recomendaciones se centran en las formas de HDB graves y que suelen originar ingreso hospitalario; en estos casos la hemorragia es de origen diverticular, por lesiones vasculares o tumores o por isquemia intestinal. En pacientes jóvenes, las causas más frecuentes de HDB grave son la enfermedad inflamatoria intestinal y las colitis infecciosas
SANGRADO DIGESTIVO BAJO
- Síntoma frecuente
- Gravedad variable (desde grave hasta trivial)
- Se origina en posición distal al ángulo de Treitz
- La sangre puede preceder o ser subsiguiente a la defecación, estar mezclada con materia fecal o envolver a esta
- Puede ser oculto y detectable por pruebas bioquímicas
- Hay que establecer su magnitud y repercusión hemodinámica
- Puede ser real o espúreo ( Síndrome de Munchhausen)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- Presencia de sangre mezclada con mucus indica lesión inflamatoria o infecciosa
- Sangrado en forma de material gelatinoso (jalea de grosellas) que sugiere invaginación
- Hemorragia indolora es característica de los pólipos. El tacto es obligatorio
- Las petequias y púrpura son indicativas de trombopenia y coagulopatía
FORMAS DE PRESENTACION
| AGUDO | CRÓNICO | OCULTO |
| Divertículo de Meckel | Pólipos | Telangiectasia |
| Invaginación intestinal | Hemangioma | Colitis alérgica |
| Fisura anal | Hiperplasia linfoide | |
| Diarrea invasora
-Shigella -Amebiasis |
Enf. Inflamatorias Int.
-Crohn -CUI |
|
| Duplicación | ||
| Infarto intestinal | ||
| Schonlein Henoch | ||
| Enterocolitis necrotizante |
CAUSAS DE SANGRADO SEGÚN EDAD
| RN | LACTANTE | PREESCOLAR | ESCOLAR |
| E. Hemorrágica del RN | Int. a las proteínas | Shonlein-Henoch | EICI |
| Enterocolitis necrotizante | Diarrea invasora | Diarrea invasora | Malformación vascular |
| Púrpura trombopénica | Invaginación | Invaginación | Divertículo de Meckel |
| Vólvulo | Divertículo de Meckel | Divertículo de Meckel | Poliposis |
| Malformación AV | Fisura anal | Polipósis |
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
| Etiología | Edad | Síntomas | Intensidad | Color |
| E. Hem. RN | RN | Otras hem. | Variable | Negra/roja |
| D. hemorr. | Todas | Otras hem. | Variable | Negra/roja |
| Invaginación | Lactantes | Dolor, masa | +++ | J. grosellas |
| Fisura anal | Lactantes | Dolor | +/- | Roja |
| IPLV | Lactantes | Cólicos | ++/+++ | Roja |
| D. invasiva | Lactantes | Diarrea | +/- | Roja |
| Pólipos | 2/8 años | T. Rectal + | ++ | Roja |
| D. Meckel | Todas | Asintomático | ++/+++ | Negra/roja |
| EICI | Escolar | Bajo peso | ++/+++ | Roja |
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
- Valoración por el laboratorio: Biometría hemática, coagulograma
- Imagenología: Tránsito con doble contraste, RX Colon por Enema, US, TAC
- Medicina nuclear: Gammagrafía con Tecnesio 99
- Endoscopía: Colonoscopía, cápsula endoscópica, enteroscopía
DIVERTÍCULO DE MECKEL
- Malformación congénita del ID por falta de involución del conducto onfalomesentérico ubicado en borde antimesentérico
- Contiene todas las capas de la pared intestinal (tapizado por mucosa gástrica heterotópica)
- Generalmente asintomático; produce hemorragia antes de la 3ª década de la vida
- Causa obstrucción intestinal y Síndrome del asa ciega
- La gammagrafía con Tecnesio 99 tiene sensibilidad de un 85% y especificidad de 95%
CROHN Y CUI. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
| CROHN | CUI |
| Úlceras serpiginosas | Úlceras superficiales |
| Afectación ileón y colon derecho | Afectación recto y colon izquierdo |
| Segmentario | Afectación difusa y continua |
| Mucosa normal entre lesiones | Desestructuración mucosa |
| Fístulas | Eritema y Friabilidad |
| Aspecto empedrado | Exudado mucopurulento |
| Pseudopólipos | Pseudopólipos |
| Pérdida de las haustraciones |
| HALLAZGOS | CUI | CROHN |
| Afección perianal | +/- | +++ |
| Afección rectal | +++ | +/- |
| Lesiones aisladas | – | +++ |
| Granularidad | +++ | +/- |
| Friabilidad | +++ | +/- |
| Patrón empedrado | – | +++ |
| Pólipos inflamatorios | ++ | ++ |
| Estenosis | + | + |
| Ulceras aftoides | +/- | +++ |
PÓLIPO JUVENIL
- En pediatría el 90/95 % de los pólipos colorrectales corresponden a este tipo
- Suelen ser benignos
- Se les considera como lesiones hamartomatosas
- Raro en lactantes
- Rectorragia intermitente e indolora
- Puede haber protrusión por el ano
- No siempre son aislados y de ubicación rectosigmoidea
POLIPOSIS FAMILIAR ADENOMATOSA
- Caracterizada por el desarrollo de cientos o miles de pólipos a lo largo del colon
- Causa de sangrado, anemia, hipoproteinemia con edema, diarrea mucoide y dolor abdominal
- Requiere de la colectomía profiláctica como prevención del inevitable desarrollo de carcinoma
SÍNDROME DE PEUTZ JEGHERS
- Enfermedad autosómica dominante
- Pigmentación mucocutánea, poliposis hamartomatosa y mayor riego de neoplasia
- Episodios de invaginación recurrente, rectorragia y anemia ferripriva
- Los pólipos pueden encontrarse a cualquier nivel del tubo digestivo
ANGIODISPLASIA
- Las anomalías vasculares son causa ocasional de sangrado rectal
- El diagnóstico se hace por colonoscopía
- Las lesiones, a veces no muy evidentes, pueden pasar desapercibidas confundiendose con ¨colitis¨
- Debe hacerse enteroscopía para descartar lesiones en el intestino delgado
- La angiografía mesentérica y renal puede evidenciar los caracteristícos microaneurismas
INVAGINACIÓN INTESTINAL
- Obstrucción intestinal aguda provocada por la introducción del tubo digestivo en si mismo
- Compromiso vascular
- Distintas formas anatomo-clínicas
- Sangrado como jalea de grosellas, dolor y masa palpable
- Diagnóstico por imágenes: ecografía y enema baritado diagnóstico-terapéutico