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Dres. Wang AS, Armstrong EJ, Armstrong AW
Am J Surg 2013; 206(3): 410-417
Los efectos de los corticoides sobre la cicatrización de las heridas ha sido un tema de gran interés entre los cirujanos, internistas y dermatólogos. En el siglo pasado, descubrimientos fundamentales en los mecanismos de cicatrización de las heridas, han aumentado el conocimiento de las interacciones moleculares entre los corticoides y las heridas cutáneas [1-11].
Esos descubrimientos científicos básicos, junto con los hallazgos de los estudios clínicos, han resaltado varias consideraciones importantes en relación con la administración perioperatoria de corticoides, en particular, dosificación, cronicidad y momento relativo a la cirugía.
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Este articulo describe los pasos para el diagnóstico de un paciente con sospecha de enfermedad autoinmune reumática
Dres. Allan Binder, Spencer Ellis
BMJ 2013;347:f5060
Una mujer de 23 años asiste a la consulta con su médico general por presentar desde hace tres meses fatiga y artralgias síntomas que ella atribuye a una enfermedad viral.
Al comienzo de los síntomas acudió a la guardia por dolor en el pecho de tipo pleurítico.
Tuvo dos abortos y en otros aspectos es una persona sana.
Al examen físico se palpan ganglios pequeños en el cuello y las articulaciones interfalángicas proximales se encuentran ligeramente inflamadas.
¿Cómo debe continuar el estudio del paciente?
Un paciente que se presenta con síntomas de enfermedad sistémica, dolor de pecho tipo pleurítico, linfoadenopatías y dolor en las articulaciones puede tener una enfermedad viral o pueden plantearse otros diagnósticos diferenciales, incluyendo artritis reumatoidea.
Dados los síntomas presentados en el caso, también debe considerarse una enfermedad del tejido conectivo como el lupus sistémico eritematoso. Un examen e historia detallados (cuadro 1) puede brindar más datos inclusive la sospecha de síndromes por superposición. La presencia de ulceras en mucosa oral, fotosensibilidad, alopecia, inflamación de las articulaciones, pleuresía o fenómeno de Raynaud confirman la necesidad de realizar test para enfermedad reumática autoinmune. Los síntomas más comunes del lupus eritematoso sistémico figuran en el cuadro 2.
En este caso el médico tratante debe solicitar un hemograma completo, eritrosedimentación, proteína C reactiva, anticuerpos antinucleares, y anticuerpos para antígenos nucleares. Los test para detectar anticuerpos antinucleares son variables y no existe un método universal utilizado, por lo cual no son confiables en un 100%. El test de anticuerpos antinucleares debe solicitarse ante una alta sospecha diagnóstica. En la orden debe colocarse el diagnóstico presuntivo cuando se solicitan estos estudios.
Cuando se sospecha de lupus eritematoso sistémico es necesario solicitar: electrolitos, función renal, función hepática, y análisis de orina para descartar compromiso sistémico, como la nefritis. La presencia de sangre y proteínas en orina puede indicar nefritis una vez que se ha excluido una infección.
Otros test a solicitar en base a los antecedentes del paciente pueden se: anticuerpos para artritis reumatoidea, serología para EBV, citomegalovirus, parvovirus, hepatitis viral y HIV.
Resultados iniciales de los test en el paciente.
El hemograma en este paciente mostró una anemia moderada normocitica y normocromica, linfopenia, eritrosedimentación de 105 mm en la primera hora, PCR menor a 5 mg/L. La función renal, hepática y electrolitos fueron normales. No se encontró sangre o proteínas en la orina, el test de anticuerpos antinucleares fue positivo (1:2540) siendo negativo el test de antígenos antinucleares extraíbles.
Interpretar un test de antígenos antinucleares positivo
Cuando el test es positivo, los hallazgos acompañantes de anemia normocítica normocrómica, neutropenia, linfopenia, trombocitopenia y eritrosedimentación sugieren una enfermedad autoinmune. En el lupus eritematoso sistémico la eritrosedimentación indica la actividad de la enfermedad mientras que la proteína c reactiva es normal o esta mínimamente aumentada. Si la PCR se encuentra elevada en un paciente con LES debe pensarse en una infección, aunque también puede elevarse en serositis o artritis. En el síndrome de Sjogren primario también se presenta una discrepancia similar entre la eritrosedimentación y los niveles de PCR lo que indicaría una hipergammaglobulinemia clonal y no actividad de la enfermedad.
Los anticuerpos antinucleares y los antinucleares extraíbles solubles Ppueden dirigirse a una variedad de antígenos nucleares y citoplasmáticos y se los encuentra también en pacientes con enfermedad reumática, LES, esclerodermia, Sjogren, y artritis reumatoidea.
Estos anticuerpos también pueden encontrarse en enfermedades no reumáticas como hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria, enfermedad de Crohn, enfermedades infecciosas crónicas (mononucleosis, endocarditis y tuberculosis), desórdenes linfoproliferativos, y también en individuos normales. Pueden ser reactivos a drogas como procainamida e hidralazina.
A pesar que títulos más elevados de anticuerpos suelen ser patológicos, ningún valor es diagnóstico. Un estudio multicéntrico mostró que hay una prevalencia en la población normal del 32% (1:40) que tienen anticuerpos antinucleares positivos, pero este porcentaje descendió al 5% una vez diluido (1:160).
Con una titulación de 1:160, 95% de los pacientes fueron diagnosticados con LES, 87% con esclerodermia, 74% con Síndrome de Sjogren y 14% con artritis reumatoidea. A pesar de la alta prevalencia de estos anticuerpos en estas enfermedades, la especificidad es del 50% (57% para LES), limitando el valor del test para el cribado de LES. En mujeres de edad avanzada y en familiares de pacientes con enfermedad reumatológica también pueden elevarse estos valores.
En el entorno clínico el resultado positivo para ANA ayuda a diagnosticar enfermedad del tejido conectivo, pero el título de anticuerpos no refleja la actividad de la enfermedad ni sirve para su monitoreo. Es importante utilizar estos test solo en aquellos pacientes en los que se tiene una alta sospecha y no en todos aquellos que se presentan con fatiga y dolor musculoesqueletico, para no generar confusiones y derivaciones innecesarias..
La prevalencia de LES es baja (40-50/100000) por lo cual la mayoría de las personas con un test positivo no padece esta enfermedad (valor predictivo positivo 11%).
Tanto los resultados positivos o negativos del test deben acompañarse de antígenos antinucleares extraíbles si hay una fuerte sospecha de enfermedad autoinmune.
Derivación a especialista y más test diagnósticos
Cuando la sospecha clínica es elevada debe realizarse la derivación a un especialista a pesar que el test de anticuerpos sea negativo. Los resultados clínicos y de laboratorio del paciente presentado indican que debe derivarse a un especialista en reumatología para mayor investigación. En esta paciente deberían también pedirse estudios para anticuerpos de ADN, complemento y debido a su historia de abortos anticuerpo anticardiolipina y anticoagulante.
Los anticuerpos de antiADN son 97% efectivos para LES y a diferencia de los ANA su título generalmente refleja actividad de la enfermedad y respuesta al tratamiento. La activación del complemento es un hallazgo común en LES y la reducción del C3 y C4 pueden indicar actividad y compromiso renal.
El empeoramiento del LES puede observarse cuando en el laboratorio aumenta la eritrosedimentación y el titulo de anticuerpos de antiADN de doble hélice y la caída de los niveles del complemento, estos son los mejores parámetros para evaluar en forma seriada el control de la enfermedad. Otros anticuerpos como anti- sm solo están presentes en algunos pacientes con LES (ver tabla) y son altamente específicos para la enfermedad.
Debido a que la paciente presentada tuvo abortos deben evaluarse anticuerpos antifosfolipidos y lupus anticoagulante. Estos están presentes en LES pero también en otras enfermedades reumatoidea o sin ninguna asociación con estas.
La trombosis arterial y venosa recurrente y la morbilidad relacionada al embarazo hacen sospechar de un síndrome antifosfolipidos, pero como estos anticuerpos pueden aumentar transitoriamente luego de enfermedades infecciosas, es necesario demostrar que los títulos se mantienen elevados en al menos dos pruebas separadas con 12 semanas de diferencia.
Resultados:
En este paciente el título de anticuerpos anti ADN estaba tres veces por arriba de los valores normales. Los anticuerpos anticardiolipina resultaron positivos y se observó una disminución moderada de C3 y C4 lo cual indica el diagnóstico de LES.
Tres meses después se confirmó el resultado positivo para los anticuerpos anticardiolipina lo que indica la presencia de un síndrome antifosfolipidos en asociación con LES. Se realizó un test antiglobulinas directa debido a que la paciente tenía anemia y el resultado fue positivo para hemolisis autoinmune.
La paciente fue tratado durante un tiempo corto con bajas dosis de prednisona y mantuvo tratamiento con hidroxicloroquina y aspirina, con una rápida mejora. Es discutible el uso de heparina en futuros embarazos. Se recomendó el seguimiento a largo plazo de la actividad de la enfermedad y daño de órgano blanco por cuidados secundarios.
Puntos de aprendizaje:
• La mayoría de los pacientes con ANA positivos no tienen LES ni enfermedad del tejido conectivo por lo cual solo deben solicitarse ante una fuerte sospecha diagnóstica.
• Las claves para la evaluación clínica como la fotosensibilidad, la alopecia, el fenómeno de Raynaud, las ulceras en la mucosa oral y la artritis debe ser la guía para solicitar anticuerpos.
• La anemia normocítica normocrómica, neutropenia, linfopenia y trombocitopenia son hallazgos comunes en las enfermedades reumatológicas.
• A pesar que el 95% de los pacientes tienen ANA positivos, la especifidad para la enfermedad es del 57%.
• Los anticuerpos contra antígenos nucleares tienen una elevada especificidad para enfermedades autoinmunes o complicaciones.
• Siempre se debe solicitar un análisis de orina ante la sospecha de LES.
• Los títulos de anticuerpos antinucleares no pueden utilizarse para monitorear LES y no es necesario repetirlos una vez que el diagnóstico está establecido. El mejor test para monitorear la actividad de la enfermedad es la eritrosedimentación, títulos de anticuerpos antiADN de doble hélice y los niveles de complemento.
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Dres. Gil Yosipovitch y Jeffrey Bernhard
N Engl J Med 368; 17, abril 25, 2013
El prurito crónico, que se define como el prurito que persiste por más de 6 semanas, es común. Puede involucrar la piel completa (prurito generalizado) o áreas particulares, como cuero cabelludo, parte superior de la espalda, brazo, ingle (prurito localizado). La incidencia del prurito crónico incrementa con la edad. La condición es más común en mujeres que en hombres y se diagnostica más frecuentemente en Asiáticos que en blancos.
El prurito crónico se asocia con un deterioro de la calidad de vida. En un estudio reciente, el prurito crónico se mostró tan debilitante como el dolor crónico. Los trastornos del sueño y alteraciones del humor, incluyendo ansiedad y depresión, son comunes y pueden exacerbar el prurito.
El prurito crónico es característico de varias enfermedades dermatológicas (ej dermatitis atópica, psoriasis, liquen plano, y escabiosis) pero también ocurre en una variedad de enfermedades no cutáneas.
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L.C. Coates, T. Aslam, F. Al Balushi, A.D. Burden, E. Burden-The, A.R. Caperon, R. Cerio, C. Chattopadhyay, H. Chinoy, M.J.D. Goodfield, L. Kay, S. Kelly, B.W. Kirkham, C.R. Lovell, H. Marzo-Ortega, N. McHugh, R. Murphy, N.J. Reynolds, C.H. Smith, E.J.C. Stewart, R.B. Warren, R. Waxman, H.E. Wilson, P.S. Helliwell
Disclosures
The British Journal of Dermatology. 2013;168(4):802-807.
Background Multiple questionnaires to screen for psoriatic arthritis (PsA) have been developed but the optimal screening questionnaire is unknown.
Objectives To compare three PsA screening questionnaires in a head-to-head study using CASPAR (the Classification Criteria for Psoriatic Arthritis) as the gold standard.
Methods This study recruited from 10 U.K. secondary care dermatology clinics. Patients with a diagnosis of psoriasis, not previously diagnosed with PsA, were given all three questionnaires. All patients who were positive on any questionnaire were invited for a rheumatological assessment. Receiver operating characteristic (ROC) curves were used to compare the sensitivity, specificity and area under the curve of the three questionnaires according to CASPAR criteria.
Results In total, 938 patients with psoriasis were invited to participate and 657 (70%) patients returned the questionnaires. One or more questionnaires were positive in 314 patients (48%) and 195 (62%) of these patients attended for assessment. Of these, 47 patients (24%) were diagnosed with PsA according to the CASPAR criteria. The proportion of patients with PsA increased with the number of positive questionnaires (one questionnaire, 19·1%; two, 34·0%; three, 46·8%). Sensitivities and specificities for the three questionnaires, and areas under the ROC curve were, respectively: Psoriatic Arthritis Screening Evaluation (PASE), 74·5%, 38·5%, 0·594; Psoriasis Epidemiology Screening Tool (PEST), 76·6%, 37·2%, 0·610; Toronto Psoriatic Arthritis Screen (ToPAS), 76·6%, 29·7%, 0·554. The majority of patients with a false positive response had degenerative or osteoarthritis.
Conclusion Although the PEST and ToPAS questionnaires performed slightly better than the PASE questionnaire at identifying PsA, there is little difference between these instruments. These screening tools identify many cases of musculoskeletal disease other than PsA.
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Dra. Christine J. Ko.
Clin Dermatol. 2010 May-Jun;28(3):249-53
Las queratosis actínicas (AKs), también conocidas como queratosis solares, son lesiones comunes que se encuentran en casi el 40% al 50% de los Australianos mayores de 40 años. Las lesiones pueden palparse fácilmente, presentándose como una mancha rugosa. Las lesiones más desarrolladas son máculas o pápulas escamosas, algunas veces con una base eritematosa. Las lesiones pueden doler. Las variables asociadas con las AKs son edad mayor a 80 años, sexo masculino, exposición solar excesiva, y fototipo cutáneo claro. La presencia de queratosis actínicas están asociadas con el incremento de riesgo de desarrollar cáncer de piel.
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La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica, inmunomediada que frecuentemente se asocia a comorbilidades. La más común es la artropatía psoriásica y las enfermedades inflamatorias intestinales que comparten con la psoriasis mecanismos patogénicos y genéticos comunes; desórdenes cardiometabólicos como enfermedades cardiovasculares isquémicas, hipertensión, obesidad, diabetes, dislipemia aterogénica, hígado graso, que se caracterizan por ateroesclerosis acelerada, insulino resistencia e inflamación crónica persistente. Ampliar…
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Dres. R. Sambhi y P. Lepping
Clin Exp Dermatol. 2009 Oct 23.
Los pacientes dermatológicos tienen una alta prevalencia de desórdenes psiquiátricos (30-40%). Los síntomas psiquiátricos en dermatología pueden originar tanta comorbilidad como los desórdenes psiquiátricos como ansiedad, depresión, abuso de sustancias o desórdenes dismórficos corporales (BDD) o de enfermedades psicóticas como esquizofrenia o parasitosis delirante. Se presentan en dermatología generalmente como dermatosis artefacta. La ansiedad y la depresión pueden ser secundarias a enfermedades crónicas como acné, eccema o psoriasis.
Los pacientes generalmente experimentan exacerbación de las enfermedades cutáneas cuando se estresan. En algunos casos pueden desencadenar conductas suicidas. El problema es complicado porque algunas veces es difícil para los dermatólogos persuadir a los pacientes que requieren ayuda psiquiátrica, debido al estigma asociado con enfermedad mental y la necesidad de consultar a un psiquiatra. Para ayudar al paciente es importante que el dermatólogo tenga conocimiento de los trastornos mentales comunes, de cómo diagnosticarlos y saber cuáles son los tratamientos psicofarmacológicos.
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Dra. Dra. Alejandra Coarasa
Pediatric Dermatology Vol. 29, N° 1, 1-14, 2012
La función más importante de la piel es proteger contra la pérdida de agua, la absorción de sustancias nocivas, la intrusión de microorganismos, y el trauma físico. La piel de los lactantes es morfológica y funcionalmente diferente a la piel de los adultos. Dentro de sus primeros días de vida, los lactantes se ven sometidos a distintos procesos de adaptación necesarios para superar la transición desde el ambiente uterino húmedo a la atmósfera seca. Durante los primeros meses e incluso años (dependiendo del parámetro), la piel se sigue desarrollando y evolucionando en su estructura y funciones. Se requieren procedimientos especiales de cuidado para garantizar el desarrollo saludable y proteger a la piel de la irritación e inflamación, así como para crear una sensación de bienestar.
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Dres. Retrouvey M, Koch LH, Williams JV.
Pediatr Dermatol. 2012 Sep;29(5):666-8.
En 1955, Gianotti y Crosti describieron una dermatosis pediátrica caracterizada por presentar pápulas color piel a eritematosas, llamada acrodermatitis papular de la infancia o Síndrome de Gianotti-Crosti (GSC). El síndrome de Gianotti Crosti es más común en niños de 2 a 6 años, con pápulas que miden de 2 a 5 mm de diámetro y se distribuyen simétricamente en cara, glúteos y extremidades. Las lesiones son típicamente no dolorosas y no pruriginosas y resuelven en 8 a 12 semanas. Puede presentarse linfoadenopatía y hepatitis aguda anictérica. Se ha reportado luego de infecciones virales y de vacuna.
