Otro caso de intoxicación por paracetamol

Paciente masculino de 14 años de edad con antecedentes de salud anterior que con fines suicidas ingiere una cantidad no precisada de medazepan, metocarbamol, dipirona y dimenhidrinato y paracetamol.

Se recibe en emergencias, tres horas después de la ingestión, consciente, poco cooperativo al interrogatorio con signos vitales y pupilas normales. En el lavado gástrico le extraen gran cantidad de restos de tabletas y le administran 60 gr de carbón activado.

Requirió tratamiento antidótico, la evolución fue favorable.

Autora: MSc. Dra. Sonia Pérez Rodríguez. Especialista de primer grado en Medicina Interna. Máster en Toxicología. Profesora e Investigadora Auxiliar del Centro Nacional de Toxicología.

Se ingresa en Terapia intensiva del Hospital de base y se inicia tratamiento con N- acetilcisteína (NAC) en dosis de 150 mg/Kg en 200 ml de D5% a durar 30 min y continuaron con 50 mg/kg en 500 ml de Dextrosa al 5% a durar cuatro horas. A las siete horas de la ingestión se extrae muestra de sangre y se dosifican las concentraciones de paracetamol (23.8 mg/L), se evalúa el nomograma de Rumack Mathew y aunque estaba por debajo de la curva se decide continuar tratamiento con NAC a 100 mg/kg en 1000 ml de D5% a durar 16 hr.  A las 24 horas de evolución se constata ligero tinte ictérico y los estudios de laboratorio informan aumento de la bilirrubina indirecta (47 UI) y del tiempo de protrombina. Se decide poner una cuarta dosis de NAC a razón de 150 mg/kg en 1000 ml de D5% para 24 hr, con lo cual se normalizaron los parámetros de laboratorio y desapareció el íctero a los cuatro días de la intoxicación. Nunca tuvo hepatomegalia ni alteración de las enzimas hepática.

COMENTARIOS:

El paracetamol o acetaminofen es un medicamento ampliamente utilizado como analgésico y antitérmico, tanto en adultos como en niños. A dosis farmacológicas, se tolera muy bien, pero a dosis tóxicas puede producir una hepatitis aguda con insuficiencia hepatocelular grave, que podría conducir a la muerte. La dosis tóxica en el niño es de unos 150 mg/kg de peso, en el adulto de unos 10 g ó 125 mg/kg y en el adulto con factores de riesgo de unos 100 mg/kg. La dosis oral tóxica en humanos está alrededor de los o 150 mg/kg.

El metabolismo es hepático y se realiza a través de dos vías metabólicas mayores mediadas por la beta-glucuroniltransferasa y el sistema sulfotransferasa dando conjugados atóxicos y una vía menor oxidativa mediada por el citocromo P-450 responsable del efecto tóxico, al producirse un exceso del metabolito reactivo,  N-Acetil-P-Benzo-Quinoneimina, capaz de ligarse mediante enlace covalente a las proteínas, tras agotar el glutatión intracelular provocando necrosis centrolobulillar (necrosis hepática masiva). La  toxicocinética del paracetamol se caracteriza por una buena absorción digestiva, alcanzando el pico plasmático a los 30 – 90 min; tiene un volumen de distribución de 0,850 L/kg y una unión a las proteínas plasmáticas de 20 al 50%. La vida media de eliminación es de 3 horas para dosis de 1 g, 6,5 horas para 10 gr y 15 horas para 100 g. Además se elimina por vía renal del 4 al 14 % de paracetamol no metabolizado. Atraviesa la barrera placentaria.

En las primeras 12 a 24 horas el paciente puede estar asintomático o presentar síntomas digestivos: náuseas, vómitos y anorexia, malestar general, diaforesis, dolor abdominal con hepatomegalia y elevación de las enzimas hepáticas que conduce a insuficiencia hepática, acidosis metabólica y coma.  Además aparece una insuficiencia renal aguda en algunos casos, con o sin insuficiencia hepática. A dosis masivas y concentraciones superiores a 800 µg/l, se ha descrito la producción de acidosis metabólica y coma, con mínimo daño hepatorrenal. La muerte puede producirse por insuficiencia hepática fulminante en el plazo de 8 días. Los pacientes que no fallecen suelen experimentar una recuperación total aunque ocasionalmente queda una fibrosis hepática residual.

La gravedad depende muy directamente de la capacidad de hepatotoxicidad de la dosis absorbida. La aparición de signos bioquímicos o clínico indicativos de afectación hepática es de pronóstico grave y debe ser tenida en cuenta en la pauta terapéutica.

Un biomarcador de efecto, que debe ser monitorizado en todos los casos en que se sospecha la ingesta de una dosis tóxica, es el tiempo de protrombina que, junto a la elevación de las enzimas hepáticas, es un indicador precoz de la gravedad de la intoxicación. Así, a partir de las 12 horas puede detectarse una elevación de la actividad aminotransferasa del suero (AST, ALT) y una prolongación del tiempo de protrombina. Ambos signos pueden ser precedidos por un aumento de la  bilirrubina plasmática no conjugada.

Los casos leves apenas requieren tratamiento. Las medidas de evacuación digestiva convencionales como el lavado gástrico o emesis, junto con carbón y catárticos pueden aplicarse si se consideran necesarias. El tratamiento eliminador, renal o extrarrenal, no está indicado. Puede ser necesaria la hemodiálisis en caso de fracaso renal. Los casos grave con insuficiencia hepática pueden requerir transplante de hígado.Tratamiento antidótico: La utilización de la N-acetilcisteína como antídoto permite evitar la necrosis hepática. Se recomienda su administración siempre que se sospeche la ingesta de una dosis superior a 7,5 g o 150 mg/kg y mantenerla o suspenderla en función del resultado analítico del paracetamol en sangre. Existen dos esquemas de tratamiento, uno por vía oral que presenta ventajas y escasas complicaciones La dosis de ataque 140 mg/kg/dosis, seguida de 70 mg/kg cada cuatro horas a completar 17 dosis y un esquema para vía intravenosa, cuya pauta incluye una  dosis de carga de 150 mg/kg en 200 cc de solución glucosada al 5% en 30 min-1 h, seguida de 50 mg/kg en 500 cc de solución glucosada al 5% en 4 h y finalmente 100 mg/kg en 1000 cc de la misma solución durante 16 h.

 

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